阶段康复护理对老年脑卒中偏瘫患者上肢及手功能障碍的影响

张燕，周慧军，倪缪苗，陈玉婷

1.上海市第一康复医院社会康复服务中心，上海200090；2.上海市第一康复医院护理部，上海200090；3.上海市第一康复医院骨与运动康复科，上海200090

近年来，脑卒中在我国的发病率和死亡率不断攀升[1]。在脑卒中发生的6 个月内，约60%的患者会遗留上肢功能障碍，尤其是上肢远端精细功能障碍[2]。而上肢及手功能障碍是造成脑卒中患者残疾的重要原因之一[3]，直接影响患者的日常生活能力。预防、减轻脑卒中导致的手功能残疾，已成为全球性公共卫生问题[4]。阶段康复护理干预作为一种新型护理模式，通过结合患者的手功能、治疗情况和康复训练耐受度等，由专职康复护师制定阶段性康复护理计划。本研究拟探讨阶段康复护理对老年脑卒中偏瘫上肢及手功能障碍患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年6月—2019年6月，选取上海市第一康复医院老年脑卒中后偏瘫上肢及手功能障碍住院患者116 例，年龄61～78 岁，平均（64.6±7.1）岁。所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]诊断标准，经头颅计算机断层扫描或核磁共振成像证实为脑卒中。伦理批号（2015）临审第（259 号）。

1.2 纳入标准 符合以下所有项目即纳入：（1）年龄≥60岁；（2）脑卒中首发或曾有腔隙性脑梗死病史而无遗留功能障碍；（3）上肢及手功能障碍；（4）患侧上肢肌力评分2～3 级[6]；（5）患侧Brunnstrom 分期（上肢）I～IV 期[7]；（6）意识清晰，生命体征平稳，知情同意。

1.3 排除标准 符合以下任1 项即排除：（1）存在严重视力、听力障碍，完全性失语或精神障碍者；（2）既往有认知功能障碍、精神疾病、药物滥用及酗酒史；（3）病情危重或合并重要脏器功能衰竭；（4）肘关节挛缩固定。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组 对照组进行常规药物治疗及康复护理。药物治疗包括抗血小板聚集，控制血压、血糖，稳定斑块等。康复护理包括偏瘫上肢良肢位体位护理、偏瘫上肢运动康复锻炼指导、日常生活手功能护理、心理疏导、饮食及用药指导等。

1.4.2 观察组 观察组在对照组的基础上进行阶段康复护理。

1.4.2.1 健康宣教 结合老年患者的认知减退，采用图片宣教的形式，每天将当日康复治疗锻炼内容下发给患者，帮助老年人更好地理解当天的训练内容和目的。每日安排10～15 min 小讲课，利用视频宣教介绍脑卒中后上肢及手功能障碍的康复相关知识，指导患者进行合理的康复锻练。

1.4.2.2 心理疏导 针对老年患者的心理状态特点、病情程度和家庭支持情况进行有效沟通，缓解患者的不良情绪，促使家庭成员和患者一起参与康复治疗。讲述成功案例，鼓励患者之间同伴支持，相互监督，互相促进，发挥患者的能动性，帮助其建立战胜疾病的信心。

1.4.2.3 目标制定 综合评估患者的心肺功能及认知水平后，根据老年患者个体情况，明确患者的康复护理重点及当前存在的问题，结合患者及家属的意愿共同制定短期和长期护理目标。

1.4.2.4 上肢及手功能运动训练 在对照组上肢运动康复锻炼指导的基础上，给予阶段康复功能运动训练指导：（1）Brunnstrom 分期（上肢）I 期：避免废用性萎缩，保持关节活动度，上肢给予良肢位摆放。仰卧位时患侧肩关节及上肢保持伸直位，手掌向上展开；患侧卧位时肩关节及前臂前屈伸展位，掌心向上；健侧卧位时上肢置于软枕上向前平伸，掌心向下[8]，每2～4 h 翻身同时转换良肢体位。同时帮助患者进行床边康复活动，包括肘、腕、指关节的被动屈曲及伸展，重复5～8 次，2 次/d。（2）Brunnstrom 分期（上肢）Ⅱ期：患手保持功能位，前臂旋前，腕背伸，四指掌指关节及近节指间关节屈曲、远节指间关节伸展。必要时通过胶带粘贴维持，15 min/次，3次/d。（3）Brunnstrom分期（上肢）III～V 期：日常活动能力训练，包括洗脸、进食、穿脱衣物、如厕等，60 min/次，1 次/d。在老年患者耐受的情况下，帮助患者进行功能性作业活动，如磨砂板、拧螺丝等上肢协调性及精细动作练习[9]，20 min/次，2 次/d。在功能运动训练中，对护理中发现的问题及时予以指导帮助，调整训练内容，并且结合老年人的状态调控训练频率、强度及时间，循序渐进。

1.5 手功能评估 干预前及干预后2、8、12 周进行手功能评估。

1.5.1 Fugl-Meyer 上肢运动功能评定[10]Fugl-Meyer上肢运动功能评定（Fugl-Meyer assessment upper extremity, FMA-UE）共33 项，满分66 分，每项评分标准分为0、1、2 共3 个等级，分数越高说明患者上肢运动功能越好。

表1 2 组一般资料比较

1.5.2 Wolf 运动功能测试[10]Wolf 运动功能测试（Wolf motor function test, WMFT）共15 项，总分75 分，分数越高说明患者上肢运动功能越好。

1.5.3 改良Barthel 指数[11]改良Barthel 指数（modified Barthel index, MBI）共10 项，总分100 分。分为完全依赖、大量帮助、中等帮助、少量帮助、完全独立5 个级别，不同级别代表不同程度独立能力，分数越高说明患者日常生活能力越好。

1.6 统计学分析 采用SPSS20.0 进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较应用配对检验，组间比较应用独立样本检验；偏态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，组内比较采用Friedman 检验，组间比较采用秩和检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组FMA-UE 比较 干预前和干预后2 周，组间FMA-UE 评分差异均无统计学意义（＞0.05）。干预后8、12 周，观察组FMA-UE 评分优于对照组，差异有统计学意义。见表2。

2.2 2 组WMFT 比较 干预前和干预后2 周，组间WMFT 评分差异均无统计学意义（＞0.05）。干预后8、12 周，2 组WMFT 评分均优于干预前，且观察组WMFT 评分优于对照组（均＜0.05）。见表3。

2.3 2 组MBI 比较 干预前和干预后2 周，组间MBI评分差异均无统计学意义（＞0.05）。干预后8 周，2组MBI 评分均较干预前提高，且观察组评分优于对照组，差异有统计学意义。干预后12 周，观察组MBI评分优于对照组，但组间比较差异无统计学意义（＞0.05）。见表4。

3 讨论

研究显示，脑卒中10年后35.4%的患者仍存在上肢功能受限[12]。而脑卒中6年后上肢及手功能障碍是影响患者日常生活的主要原因[13]。通过早期护理预防或缓解上肢及手功能障碍，对患者的康复治疗有促进作用，能显著提高脑卒中偏瘫患者日常生活自理能力和生活质量[14]。因此帮助老年脑卒中患者恢复手功能具有重要意义，而康复护理对脑卒中后手功能恢复的影响是一个循序渐进的过程[15]。

多项研究表明，阶段康复护理可以疏导患者的负面情绪，增强患者康复信心，提高患者的康复配合度，促进脑卒中偏瘫患者上肢及手功能恢复[16-18]。本研究根据老年脑卒中偏瘫患者的Brunnstrom 分期，给予患者针对性的康复护理指导。研究使用的WMFT 是1种标准化上肢功能测试方法[19]，FMA-UE 能够评估脑卒中后偏瘫患者的上肢功能障碍情况[20]。同时，WMF和FMA-UE 对上肢功能的评估结果并不能完全取代对脑卒中患者日常功能进行的MBI 评定。因此，本研究通过FMA-UE、WMFT 评估脑卒中偏瘫患者的手功能，以MBI 对患者的日常生活进行评定。

表2 2 组干预前后FMA-UE 比较（±s，分）

表2 2 组干预前后FMA-UE 比较（±s，分）

组别 干预前 干预后2 周 干预后8 周 干预后12 周对照组（ =58）观察组（ =58）images/BZ_166_355_2215_377_2239.png14.02±5.16 13.35±4.65 0.606 0.478 14.87±3.03 15.59±4.34 0.685 0.546 22.51±5.37 26.83±5.92 4.372 0.018 25.27±5.01 44.79±5.83 10.967 0.007

表3 2 组干预前后WMFT 比较（±s，分）

表3 2 组干预前后WMFT 比较（±s，分）

组别 干预前 干预后2 周 干预后8 周 干预后12 周对照组（ =58）观察组（ =58）images/BZ_166_350_2650_372_2674.png29.73±7.01 29.86±7.41-0.202 0.337 30.03±5.92 31.43±7.27 0.792 0.597 39.69±6.02 46.57±7.36 3.865 0.011 44.58±5.25 54.05±6.15 3.513 0.009

表4 2 组干预前后MBI 比较（±s，分）

表4 2 组干预前后MBI 比较（±s，分）

组别 干预前 干预后2 周 干预后8 周 干预后12 周对照组（ =58）观察组（ =58）images/BZ_166_350_3084_372_3108.png29.53±6.45 32.73±6.82-0.572 0.652 33.48±6.37 34.71±5.91 0.476 0.583 47.85±4.93 53.19±5.83 3.509 0.008 52.34±7.73 57.64±5.83 1.037 0.196

本次研究发现，实施阶段康复护理干预后8 周，观察组的FMA-UE、WMFT、MBI 评分均较对照组高，提示在常规治疗和护理基础上进行阶段康复护理对老年脑卒中后上肢及手功能障碍患者的日常生活能力有积极的促进作用。干预后12 周，2 组间FMAUE、WMFT 差异有统计学意义，可见阶段康复护理对老年脑卒中后患者的手功能恢复具有长期效应。本研究的阶段康复护理能够覆盖老年脑卒中偏瘫上肢及手功能障碍患者的整个康复病程，Brunnstrom 分期（上肢）I 期的体位摆放、心理建设以及家属的康复教育，有助于患者积极配合康复治疗；Brunnstrom 分期（上肢）Ⅱ期者出现共同运动后，指导患者保持手功能位，诱发患者的主动运动；Brunnstrom 分期（上肢）III～V 期者着重完成分离运动，加强日常活动能力训练，提高患者自理能力。因此，阶段康复护理符合老年脑卒中偏瘫上肢及手功能障碍患者疾病的发展规律，能够帮助患者在不同的疾病阶段，接受不同的康复训练，对患者的上肢及手功能恢复有积极的促进作用。

综上，老年脑卒中偏瘫患者在常规康复护理基础上辅以阶段康复护理对其手功能和上肢运动功能的恢复有一定作用。但同时本研究也存在一些不足，虽然本研究对所有调查人员进行了统一的培训，但由于量表评估存在主观因素，会对研究结果产生一定影响，因此后续研究会进一步规范量表的评估标准，扩大样本，引入上肢肌力等客观指标监测，从而更好地评价阶段康复护理对老年脑卒中偏瘫患者手功能的影响。