多频生物电阻抗法评估老年血液透析患者超滤量对残余肾功能的价值

许文炎，梁勇，何国容

贵港市人民医院（广西医科大学第八临床医学院及第八附属医院）肾内科，广西贵港537100

残余肾功能指被损伤的肾脏组织所残留的肾功能，而残留肾功能还能够纠正酸碱平衡、改善内分泌紊乱以及清除毒素[1]。残余肾功能对血液透析患者的生存状况具有明显的提升作用，是增加生存时间的主要影响因素[2]。即便残余肾功能较少，但也可以明显增加血液透析患者的生存几率，所以残余肾功能也具有不可或缺的作用。但是，血液透析患者治疗期间无法避免出现残余肾功能丢失的情况，残余肾功能的下降主要与透析过程中低血压以及容量衰竭有关，其中超滤量是导致残余肾功能下降的主要影响因素[3]。以往在血液透析期间主要通过患者体重增加情况和影像学检查等指标确定超滤量，但是此类方法易造成容量不足和液体超负荷等情况的出现[4]。近年来临床逐渐将生物电阻抗应用于血液透析患者超滤指导中，能够准确评估患者容量情况。因此，本文以2015年2月—2017年2月期间在贵港市人民医院医治的78 例血液透析患者为观察对象，分析应用多频生物电阻抗法评估超滤量对残余肾功能的价值，以期为多频生物电阻抗法应用于血液透析治疗中提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月—2017年2月在贵港市人民医院住院医治的78 例老年血液透析患者，根据数字表法随机设为观察组（=39）和对照组（=39）。观察组中男性25 例，女性14 例；年龄为60～72 岁，平均年龄为（66.3±3.5）岁；原发疾病：20 例为肾小球肾炎，10 例为梗阻性肾病，5 例为糖尿病，4 例为高血压。对照组中男性26 例，女性13 例；年龄为61～73 岁之间，平均年龄为（66.4±3.5）岁；原发疾病：19 例为肾小球肾炎，10 例为梗阻性肾病，5 例为糖尿病，5 例为高血压。对比基本信息2 组患者一般资料差异均无统计学差异（＞0.05），具有可比性。本院伦理委员会审查批准了本研究，患者了解研究内容且且签署协议书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）24 h 尿量≥1 000 mL 及以上，根据医嘱按时规律进行血液透析治疗；（2）年龄≥60 岁；（3）病史资料齐全；（4）了解研究内容和过程，且签署知情同意书。符合上述全部选项的病例纳入本研究。排除标准：（1）近半年发生心肌梗死和冠状动脉综合征等心脑血管疾病；（2）顽固性高血压；（3）存在影响生物电阻抗测定的因素，如体内金属支架或起搏器；（4）合并严重肝脏疾病、炎症；（5）精神异常；（6）中途退出。符合上述任意1 选项的病例不纳入本研究。

1.3 方法 透析方案：全部患者均使用佩尼14 LF 透析器（聚醚砜膜，膜面积1.4 m2），标准碳酸氢盐透析液，钠离子浓度140mmol/L，钾离子浓度1.5mmol/L，钙离子浓度1.75 mmol/L，碳酸氢钠浓度31 mmol/L。通过贝朗透析机，将透析液流速设置在500 mL/min，血流量控制在250～300 mL/min，低分子肝素抗凝。透析3 次/周，4 h/次。

2 组患者均接受饮食健康教育，限制钠盐的摄入和饮水量。对照组患者采取临床评估法评估脱水量，即通过对血液透析的耐受情况、透析过程中是否出现低血压以及透析期间体重的增长情况等指标，以此确定血液透析的脱水量。通过多频生物电阻抗法确定观察组患者的脱水量，即选择BiospaceInBody S10 人体成分分析仪，采取全身测量法进行测量。在血液透析前接受生物电阻抗测定，根据情况选择一侧肢体置入中心静脉插管，若患者属于内瘘则测量内瘘对侧肢体。测量过程中让患者保持平卧体位，双臂和躯干略微打开，在患者双手拇指、中指及双侧内外踝处依次放置好8 个接触电极，做好妥善固定，确保电极与皮肤接触良好，由同一名操作者测量。使用生物电阻抗分析仪输入软件，收集数据，完成测量。得到细胞外液、细胞内液和Overhydration 等数据，并以此确定血液透析的脱水量。

1.4 观察指标与方法 记录2 组患者研究终点事件，即少尿，即24 h 尿量≤400 mL。2 组患者均随访6 个月，对比基线和随访结束时各项指标变化情况，包括体质量、平均动脉压、残余肾功能、24 h 尿量、平均超滤量、体重增加率和心胸比值。

1.5 统计学分析 采用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；相关性分析采用Pearson秩相关。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线和随访结束时各项指标比较 2 组患者在随访6 个月期间无退出及失访情况。在各项基线资料方面，2 组差异无统计学意义（＞0.05）。随访6个月结束时2 组患者体质量和平均动脉压差异均无统计学意义（＞0.05）；观察组心胸比值明显低于对照组，而残余肾功能和24 h 尿量均明显高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。观察组超滤量和体重增加 率 均 明 显 低 于 对 照 组 （[325.47±628.47）mL（1075.46±1241.23）mL、（1.04±1.84）%（2.75±2.91）%，＜0.05]。观察组出现透析性低血压1 例；对照组出现透析性低血压1 例，出现透析性高血压1 例；2组透析性低血压和高血压病例数差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 2 组达到研究终点患者各项指标比较 结束6 个月随访时，在研究终点少尿上，观察组少尿为7 例（17.95%），对照组少尿17 例（43.59%），2 组少尿发生率差异有统计学意义（＜0.05）。2 组达到研究终点患者基线和随访结束时的体质量、平均动脉压、24h 尿量、心胸比值和残余肾功能均无统计学意义（＞0.05）。但观察组平均超滤量明显低于对照组（[1659.47±206.75）mL（2419.63±597.42）mL，＜0.05）]。2组体重增加率差异无统计学意义（＞0.05）。相关性分析表明，平均超滤量与少尿发生率呈正相关（=0.861，＜0.05）。见表2。

3 讨论

临床研究发现，血液透析患者的残余肾功能可以有效降低容量负荷状态，改善营养情况，调节钙磷代谢紊乱现象，减轻氧化应激和炎性反应[5]。对于慢性肾衰竭患者而言，无论是通过腹膜透析或者血液透析治疗后，机体残余肾功能均存在持续性降低，但只要及时采取相应治疗干预，部分患者仍能够维持较低水平的残余肾功能[6]。对于残余肾功能的保护，不仅有利于治疗原发疾病，更有利于调整透析相关因素。血液透析患者会出现残余肾功能减少，主要与血流动力学指标的迅速改变密切相关，血液透析过程中患者大量脱水，导致肾小球灌注降低，从而造成残余肾功能进一步减少[7]。周巍等[8]报道，血液透析患者残余肾功能下降与治疗期间出现的低血压和容量衰竭密切相关，超滤量是引起残余肾功能减少的关键原因之一，同时残余肾功能下降较快的患者生存率更低。可见如何保证合理的超滤量，保护残余肾功能和防止血容量负荷过大是临床血液透析中重点研究问题。

以往临床主要根据患者对透析的耐受情况、透析期间有无低血压或者体重增加情况来确定每次的超滤量，此类方法操作简便，但是受到主观因素影响较大[9]。除此之外，其他方法也可协助评估，例如使用胸部X线测量心胸比值、超声测量下腔静脉宽度以及脑钠肽等生物标志物等，但是这些方法也具有一定的放射性风险，或者耗时太长[10]。而血液透析期间血容量监测具有一定效果，但是费用较高，限制其临床应用[11]。近年来生物电阻抗法广泛应用于血液透析治疗中，以往主要集中于营养评估和干体重方面。本研究中观察组血液透析患者通过生物电阻抗法对超滤量进行评估，而对照组采用传统方式，2 组患者均随访6 个月。结果表明，观察组随访结束时体重增加率、心胸比值以及超滤量低于对照组，而残余肾功能和24 h 尿量均高于对照组。梁勇等[12]对血液透析患者分别通过传统方式和生物电阻抗法评估超滤量，结果发现生物电阻抗组残余肾功能高于参照组，与本研究结果一致。因此，通过多频生物电阻抗法评估血液透析治疗中的超滤量，可提示及时采取措施，极大程度地防止残余肾功能减少。残余肾功能下降会造成血容量上升，在血液透析期间加强超滤量，但组织间隙水分无法快速回收至血管，引起透析低血压，形成恶性循环，增加机体内部血容量，从而导致残余肾功能逐渐减少，促进左心室肥厚[13]。多频生物电阻抗法的原理主要是在相应频率范围内，高频电流可穿透细胞膜和细胞内外液，反映总体水的电阻抗；而低频电流无法穿透细胞膜，仅可以穿过细胞外液，只能反映细胞外液的电阻抗，通过公式计算得出总体水和细胞外液容量。因此，采用多频生物电阻抗法能对超滤量进行准确的评估，及时采取措施延缓残余肾功能减少速度，可降低不良事件的发生[14-15]。

表1 2 组患者基线和随访结束6 个月时各项指标比较（±s）

表1 2 组患者基线和随访结束6 个月时各项指标比较（±s）

注：与对照组随访结束时比较，△＜0.05

组别体质量（kg）基线 随访结束平均动脉压（mmHg）基线 随访结束24 h 尿量（mL）基线 随访结束心胸比值基线 随访结束残余肾功能（mL/min）基线 随访结束对照组（ =39）观察组（ =39）64.95±10.54 65.01±10.53 65.04±10.62 65.08±10.45 105.42±10.15 105.26±10.24 105.15±10.21 105.41±10.36 1495.12±203.41 1492.58±360.41△942.25±202.36 1241.39±358.28 0.45±0.02 0.46±0.04 0.55±0.08 0.48±0.05△6.86±0.95 6.85±0.98 3.74±1.49 4.95±1.57△

表2 2 组达到研究终点患者各项指标比较（±s）

表2 2 组达到研究终点患者各项指标比较（±s）

组别体质量（kg）基线 随访结束平均动脉压（mmHg）基线 随访结束24 h 尿量（mL）基线 随访结束心胸比值基线 随访结束残余肾功能（mL/min）基线 随访结束对照组（ =39）观察组（ =39）66.15±13.85 66.25±13.75 68.97±13.84 69.02±13.58 117.48±11.54 116.98±11.69 110.65±8.41 110.79±7.98 1361.85±181.63 1360.58±175.84 354.58±68.74 352.47±69.47 0.47±0.04 0.46±0.02 0.58±0.04 0.59±0.06 6.95±0.56 6.91±0.54 2.15±0.35 2.09±0.41

本研究在研究终点少尿上，观察组少尿为7 例（17.95%），对照组少尿17 例（43.59%），观察组少尿发生率明显低于对照组。同时，在体质量、24 h 尿量、心胸比值、平均动脉压、残余肾功能和体重增加率上，2 组患者差异较小，但是观察组平均超滤量相较对照组明显更低。相关性分析显示，平均超滤量与少尿发生之间具有密切关系，两者为正相关。体现了多频生物电阻抗可以有效评估血液透析患者的水负荷情况，对超滤量进行准确的指导，从而有利于保护残余肾功能[16-17]。Kanako 等[18]研究指出，血液透析患者容量减少是造成残余肾功能下降的重要原因之一，若严格控制容量会很快造成无尿及少尿。

综上所述，可以将多频生物电阻抗法应用于老年血液透析患者超滤量的评估中，可提高评估的准确性，防止由于超滤量过多或者不足造成的透析性低血压，对残余肾功能具有良好的保护作用，有效延缓残余肾功能减少速度，并且有利于降低与血容量相关的心脑血管疾病风险，从而增加血液透析患者的生存时间，降低病死率。本研究观察到通过多频生物电阻抗法评估超滤量对及时采取措施保护老年血液透析患者的残余肾功能有指导作用。但本研究的不足之处是纳入样本数量较少，后续研究应增加样本量，以进一步明确多频生物电阻抗法的作用和临床应用价值。