小剂量甲状腺激素替代治疗老年重度慢性阻塞性肺疾病合并甲减的临床观察

2020-11-06徐春燕朱默然朱先极包红王嘉漫沈瑶

老年医学与保健 2020年4期

徐春燕，朱默然，朱先极，包红，王嘉漫，沈瑶

复旦大学附属浦东医院呼吸内科，上海201399

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统的常见病[1-2]，COPD 主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官损害，COPD合并甲状腺功能减退症可进一步加重COPD患者的症状和病死率增高[3-4]。如何降低慢阻肺患者的发病率，改善患者的生活质量，减少患者急性加重期的住院天数以及评估病情严重程度与预后有着较大的现实意义。本文探讨应用低剂量甲状腺激素替代治疗对于老年重度慢阻肺合并甲状腺功能减退患者生活质量及急性加重次数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月—2018年12月复旦大学附属浦东医院呼吸科门诊治疗的稳定期老年重度COPD 合并甲状腺功能减退患者96 例。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合2015年慢性阻塞性肺病GOLD 指南[5]，肺功能检测符合重度慢性阻塞性肺病标（30%≤FEV1 占预计值百分比＜50%）；（3）有或无吸烟史；（4）近4 周内无COPD 急性加重；（5）入组前常规心电图均无异常；（6) 语言或文字交流无障碍，能配合完成相关检查；（7）签署知情同意书。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）除外COPD 的重大疾病；（2）基线的肺功能和甲状腺功能有临床显著异常；（3）合并间质性肺病、胸腔积液、肿瘤或其它单纯的限制性通气功能障碍；合并严重的肝肾功能不全、心、脑血管系统的疾病等。具备以上任意1 项的患者即排除。研究方案经复旦大学附属浦东医院伦理委员会审批（批准号 2017-QWJWXKJS-09）。所有96 例初筛受试者采用单双日法随机分为试验组（=51）和对照组（=45）。试验组初筛的51 例患者中排除11 例（合并恶性肿瘤患者1 例；合并肝肾功能障碍2 例；合并严重心血管疾病患者2 例；合并尘肺、胸腔积液、肿瘤等其他肺部疾病史4 例；检查不全、中途退出2 例），最终入组40例。对照组初筛的45 例患者中排除5 例（合并恶性肿瘤患者1 例；合并严重心血管疾病患者2 例；检查不全和中途退出2 例），最终入组40 例。80 例患者常规心电图无异常，无药物不良反应。

1.2 治疗方法试验组患者口服左旋甲状腺素片，25 g/d；对照组患者口服淀粉片剂，25g/d。

1.3 评估指标与方法服药3 个月后进行临床评估。（1）甲状腺功能：清晨空腹采外周静脉血5 mL，分离出血清放于-20℃冰箱，使用化学发光免疫分析法[6]测定血清三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清中甲状腺素（TT4）、血清游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺激素（TSH）水平。（2）肺功能：使用质控标准统一的肺功能仪进行检测，每次测试尽量安排在同一天的同一时段进行。采用美国JAGER 肺功能测试仪，对患者进行常规的肺通气功能测定，检测指标包括用力肺活量占预计值百分比（FVC 占预计值%）和1 秒用力呼吸容积占预计值百分比（FEV1 占预计值%）。（3）生活质量：采取慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）[7]。CAT 包括8 项核心内容：咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力和情绪6 个主观指标，以及运动耐力和日常运动影响2 项耐受力评价指标。对每项进行相应评分（0-5）。CAT 分值范围是0～40 分。得分为0～10 分为“轻微影响”；11～20分为“中等影响”；21～30 分为“严重影响”；31～40分为“非常严重影响”[7]。（4）慢阻肺急性加重次数：统计治疗期间慢阻肺急性加重次数。

1.4 统计学分析采用SPSS22.0 统计软件包进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s），采用独立样本检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组一般资料、基础疾病及甲状腺功能水平差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。治疗3月后2 组肺功能及甲状腺功能水平差异均无统计学意义（＞0.05），试验组CAT得分明显低于对照组（＜0.05），急性加重次数差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

3 讨论

慢阻肺患者在感染和创伤等应激情况下，甲状腺激素分泌会出现异常，导致甲状腺激素水平发生变化，多表现为“低T3 综合症”[8-10]。以往常以慢阻肺肺功能分级，是否合并肺心病、呼吸衰竭和肺性脑病等作为评估慢阻肺病情及预后的指标。近年来很多研究显示慢阻肺患者甲状腺功能水平也可作为病情及预后的1 项重要指标[11-12]。

有学者[13-14]认为COPD 急性加重期的患者会出现短暂性的甲状腺激素水平减低，轻症患者随着原发病及缺氧改善，甲状腺功能激素水平逐步好转，无需干预，但仍有部分重度COPD 患者无法恢复正常。本研究的受试者均为重度COPD稳定期患者合并甲状腺功能低下，受试者均为老年患者，老年患者全身各器官功能出现退行性变，容易出现甲状腺功能低下，同时本研究入选人群为重度COPD，由于缺氧及二氧化碳潴留等因素严重，TT4 转变为TT3 受阻，同时缺氧刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，皮质醇合成和释放增加，皮质醇抑制TSH 释放，进一步抑制外周组织将T4 转化为T3，从而导致FT3 的减少[15-17]。杜康等[18]研究的结果显示，高龄COPD 患者合并甲状腺激素浓度减低者的肺功能比甲状腺功能正常患者的肺功能明显降低，随肺功能损害加重，其甲状腺功能也相应下降，并且TSH 随着年龄的增长呈现升高趋势。本研究发现，小剂量甲状腺激素药物治疗重度稳定期慢阻肺患者，试验组CAT 评分明显降低。慢阻肺患者由于长期慢性缺氧，一定程度上存在慢性营养不良，肌肉减少活动能力减弱。刘丹等[19]认为慢阻肺患者合并甲状腺激素的低下还可导致水肿，严重者甚至导致腹水和心包积液，甲状腺激素的补充使心肌收缩力增强，改善心功能。由此可带来患者自信心的建立，气促的好转，咳痰的减轻，精力和睡眠的好转，使患者生活质量得以提高，CAT 评分降低。因患者气道痉挛的改善，FEV1 升高，缺氧的改善及机体蛋白质合成的增加，免疫力增强，呼吸道病毒或细菌感染的机会降低，亦可减少急性感染的发生。本研究试验组较对照组患者慢阻肺急性加重的次数无明显差异，后期可继续增加随访时间观察长期疗效。

综上所述，稳定期老年重度慢阻肺合并甲减患者小剂量甲状腺激素的补充，可使重症COPD 患者CAT得分降低，提高患者生活质量。轻症稳定期合并甲减患者是否需要补充甲状腺激素，仍有一定的争议，需谨慎对待，不适当的补充可能会适得其反。另外，本研究的不足在于随访时间过短，下一步的工作将继续增加随访时间，进一步评价小剂量甲状腺激素的补充对老年慢阻肺合并甲减患者长期生活质量的改善情况。