葡萄膜炎表现为主的眼梅毒并发神经梅毒的临床分析

梅毒是由苍白螺旋体感染引发的一种慢性、系统性、传染性疾病，随着1940年青霉素的使用，梅毒的发病率有了显著下降，然而随着性病发病率的增加，近年来梅毒的发病率也出现明显上升，有报告指出全球梅毒发患者数约1200万/年[1]。梅毒根据传播途径分为先天性和获得性两类，获得性梅毒主要通过性接触感染，可导致多器官的严重损害，眼部最常受累[2]，部分患者眼梅毒是其唯一表现形式[3]，眼部各个部位均可受累，临床表现多样缺乏特异性，极易造成误诊误治。眼梅毒常常并发着神经系统的感染，因此应及时确诊治疗，避免因误诊误治对患者造成不可逆的损害。此研究为回顾性分析我院确诊的以葡萄膜炎表现为主的眼梅毒合并神经梅毒患者，进一步了解其临床特征、诊疗过程，以便更好的为临床服务。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析西安市第四医院眼科2016年6月1日至2019年6月1日收治入院，确诊的21例(40只眼)眼梅毒患者的临床资料。其中男性15例(29只眼)，女性6例(11只眼)。对患者的现病史、既往史、临床表现、眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)、血清学检测、脑脊液检测、眼内液检测、诊断及治疗和预后情况进行回顾性分析。纳入标准:血清梅毒快速血浆反应素实验(syphilis rapid plasma test reaction,RPR)、梅毒螺旋体颗粒凝集实验(treponema pallidum particle agglutination test,TPPA)均阳性，眼部表现为不同类型的葡萄膜炎，FFA均支持眼梅毒改变，脑脊液RPR阳性，脑脊液蛋白大于450 mg / L或脑脊液白细胞数大于5×106/L。排除标准：除梅毒螺旋体之外其他原因导致的葡萄膜炎、视神经炎，排除代谢性、中毒性疾病，强直性脊柱炎，结核病，人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiency virus，HIV)阳性等。本组患者均符合眼梅毒合并神经梅毒的诊断标准。

二、诊断标准

眼梅毒诊断标准：(1)血清RPR、TPPA结果均为阳性。(2)眼部表现：裂隙灯显微镜下患眼眼前节房闪阳性、浮游细胞阳性，玻璃体中灰白色细胞混浊，眼底视盘充血、肿胀，视网膜有黄白色类圆形病灶，FFA检查显示视盘血管或视网膜血管有荧光素渗漏。(3)治疗结果驱梅治疗有效。神经梅毒诊断标准：(1)血清TPPA阳性；(2) 脑脊液RPR阳性；(3)脑脊液蛋白大于450 mg / L；(4)脑脊液白细胞数大于5×106/L。 满足1及2、3、4其中一条可诊断[1]。

三、方法

所有患者均详细询问现病史、既往史，均行视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、欧堡照相、眼B型超声、FFA、吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)、OCT等检查。所有患者均行血尿常规、肝肾功能、常规免疫，HIV检查[3]，对患者行类风湿因子和自身抗体检测排除自身免疫性疾病，均采用RPR、TPPA，部分患者抽取房水行眼内液检测梅毒抗体及炎性因子，所有患者均行腰穿抽取脑脊液行脑脊液RPR、脑脊液蛋白、白细胞计数检测。

结 果

一、一般情况及既往史

21例(40只眼)患者中，男性15例(29只眼)，女性6例(11只眼)。患者年龄范围35～45岁，平均年龄(40.5±5.2)岁。出现视力下降10只眼，复视3只眼，视野缩小2只眼，视力下降伴头痛3只眼，视力下降伴恶心呕吐2只眼，视力下降伴头晕1只眼。21例患者中患有高血压3只眼、糖尿病病史2只眼。

二、检查方法及结果

1. 视力检查：治疗前视力均出现不同程度下降，治疗后视力均得到改善。见表1。

表1 治疗前后视力比较(眼)

2． 眼前节检查：17例(34只眼)患者均有角膜缘血管网充血，角膜后灰白色KP沉着物，前房闪辉(+～+++)，前房可见浮游细胞，12例(16只眼)均见单眼或双眼瞳孔散大，对光反射迟钝甚至消失，21例(40只眼)患者玻璃体可见大量黄白色炎性细胞混浊。

3． 眼底检查：所有患者均接受眼底欧堡照相，后极部视网膜可见散在黄白色病灶6例(12只眼)(图4)，视网膜周边多发类羊脂状沉积7例(14只眼)，视盘水肿，伴或不伴有视网膜出血4例(5只眼)，脉络膜新生血管1例(1只眼)，玻璃体呈灰白色颗粒样混浊，无法窥及眼底者6例(8只眼)。

4． 眼部B型超声：所有患者均不同程度的玻璃体混浊，其中2例(2只眼)显示后极部局限性视网膜脱离(图4)。

5． FFA及ICGA造影检查：FFA显示视网膜斑驳状强荧光7例(15只眼)，视网膜血管扩张渗漏13例(26只眼)，视盘高荧光5例(5只眼)，视盘高荧光伴视网膜血管荧光渗漏6例(12只眼)(图1)，脉络膜新生血管荧光渗漏1例(2只眼)。

6． OCT：黄斑前膜4例(5只眼)，黄斑囊样水肿7例(10只眼)(图2)，黄斑水肿伴前膜者2例(3只眼)，黄斑区脉络膜新生血管1例(2只眼)，黄斑区光感受器内外节交界处破坏，RPE层组织紊乱3例(5只眼)(图3)。

7． 血清学检测：所有研究对象行血清RPR试验均阳性，血清TPPA检查均阳性。人类免疫缺陷病毒抗原抗体(HIVAg+Ab)阴性。

8． 眼内液检测：部分患者抽取前房水查眼内液梅毒IgG示15.07～30.21S/C.O.(参考范围<1)。抽取玻璃体液查基因芯片检测梅毒螺旋体核酸阳性。同时查VEGF、BFGF、IL-6、IL-8、VCAM均明显升高，给予全身驱梅治疗后复查，均有明显下降。见表2。

9． 脑脊液检测：21例患者行腰椎穿刺，所有患者脑脊液RPR检查均阳性， 12例出现脑脊液压力升高，17例脑脊液蛋白大于450 mg/l，11例脑脊液白细胞计数大于5×106/l。

表2 治疗前后房水中炎性因子改变情况(pg/ml)

10． 头颅MRI检查：所有患者均行头颅MRI检查，4例(6只眼)患者显示额叶小缺血灶，3例(6只眼)患者显示顶叶小缺血灶，1例(2只眼)患者显示右侧颞枕叶、右基底节区缺血灶，其余均未见异常。

三、治疗经过及治疗结果

所有患者就诊于我院门诊前，21例患者中有 12 例( 57.1%)被误诊和5例(23.8%)诊断不明确。5例患者被诊断为自身免疫性葡萄膜炎，给予大量免疫抑制剂，7例患者误诊为视神经炎，给予大量激素、营养神经治疗，效果不佳。所有患者就诊于我院诊断明确后均给予抗炎及激素滴眼液治疗，并进行驱梅治疗，给予青霉素G 400万单位/4 h，静滴14 d，其中1例患者因青霉素过敏，给予头孢曲松钠2 g静滴，共15 d。2例患者因为玻璃体混浊严重，入院后进行诊断性玻璃体切除，术中见玻璃体大量灰白色颗粒混浊，视网膜散在灰白色颗粒沉积，并行玻璃体液送行眼内液检测均符合梅毒炎性改变。所有合并神经梅毒患者再给予肌肉注射苄星青霉素G每次240万U，每周1次，连续3周，21例患者中17例伴有眼前节炎症的患者均给予口服激素治疗，均按公斤体重给予10 mg/kg，但整体不超过50 mg，维持1～2周激素治疗后，激素逐渐减量。伴有黄斑囊样水肿的10例患者给予眼部半球后注射曲安奈德20 mg。所有患者治疗均有效。有效指标：视力稳定或提高；眼前节炎症反应减轻，视网膜黄白色渗出减轻或消退；FFA显示视网膜血管渗漏减轻；OCT显示视黄斑水肿减轻；RPR滴度下降4倍以上；眼内液检测炎性因子指标下降。

讨 论

获得性梅毒可分为3期，1期表现为皮肤粘膜的损害，2期梅毒表现为手掌和足底弥漫性斑丘疹，3期为各个组织器官的损害。各期梅毒都可出现眼部组织的损害，其中以2期3期最为常见。梅毒感染导致的眼部损害可累及眼部的任何组织，通常以梅毒性葡萄膜炎最多见，根据位置不同分为前部葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎[14]。前葡萄膜炎多表现为以肉芽肿性炎症为特征的虹膜炎及虹膜睫状体炎；中间葡萄膜炎表现为睫状体炎；后葡萄膜炎表现为脉络膜视网膜炎[4]、视网膜炎、视网膜血管炎、多灶性脉络膜炎、渗出性视网膜脱离[5]。神经性眼梅毒包括视神经炎、视神经视网膜炎、球后视神经炎[6]等。眼梅毒可能是全身系统的一种首发或者惟一症状，临床表现多样且缺乏特异性，因此诊断难度较大，若及时确治，预后较好，若因为误诊而延误治疗则会使患者眼部结构及功能的严重受损[3]。因此眼部梅毒的诊断要求眼科医师在遇到病史较长的、病因不明确的、治疗效果差的视网膜血管炎、视神经炎、视神经视网膜炎、脉络膜视网膜炎时，应具有高度的警惕性，排除梅毒感染的可能。因此，探索高效准确的诊断方法进行积极救治，对提高视力、控制病情、改善预后具有重大意义。

梅毒性葡萄膜炎的诊断主要根据病史、临床表现、全身表现，结合梅毒血清学检查确诊，以TPPA检出阳性为准，RPR检测可作为梅毒的筛查诊断试验和治疗随诊指标。眼内液检测可观察眼内炎性因子指标是否降低，也是评价治疗效果的有效指标之一。梅毒性葡萄膜炎若延误治疗可引起视神经炎、视神经萎缩，而神经梅毒可引起视神经炎，视神经萎缩，因此眼梅毒和神经梅毒是具有相互影响作用而最终导致梅毒患者的失明。因此梅毒性眼病往往合并神经梅毒，对所有眼梅毒患者建议均要行脑脊液检测以排除神经梅毒。

自1940年青霉素的出现使得梅毒发病率降低，对于医疗界发展做出巨大的贡献，直到现在，驱梅治疗的首选仍是青霉素[7]。近些年来，随着性观念的开放和HIV感染发病率的提高，梅毒发病率呈现快速上升趋势，有研究表明我国梅毒发病率较西方国家高[8]。眼梅毒的一线治疗首选青霉素，治疗有效的指标是RPR下降。具有活动性临床表现的眼部梅毒应该按照神经梅毒治疗方案进行抗生素治疗[9]。梅毒患者按照神经梅毒治疗后，对于炎症消退快视力改善较明显的患者病情反而会加重[10]，考虑是出现了吉海反应，主要是因为药物在杀死梅毒螺旋体的同时释放大量的细胞因子、脂蛋白以及免疫复合物导致机体发生超敏反应。以往研究表明类固醇激素不能单独用于治疗梅毒[9]，现在有报道提出类固醇激素联合抗生素的治疗可以降低吉海反应的发生率[11]，因此对于梅毒葡萄膜炎患者，尤其是眼前节炎症较重的患者，建议给予抗生素和类固醇激素的联合治疗。驱梅治疗要密切随访，监测血清RPR滴度，必要时应进行第二次驱梅治疗，确保治疗彻底充分[12]，若驱梅治疗及时彻底，病灶均能吸收，预后较好。本组患者明确诊断后给予正规驱梅治疗后视力提高，眼部炎症均控制，眼底病变消退，复查RPR滴度降低，治疗均有效。

综上所述，眼梅毒的诊断需要建立在临床高度怀疑的基础上，通过血清学检查最终确诊，眼内液检测可以提示治疗效果。眼梅毒往往合并神经梅毒，应一并进行脑脊液检查，尽早诊断和正确治疗，避免因误诊而延误治疗。