持续性或复发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的危险因素分析

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是以黄斑部及其附近局限性浆液性神经上皮脱离为特征的常见眼底病变[1]。急性CSC发作通常具有自限性的特点，且视觉障碍等后遗症发生率较低，但CSC易转变为慢性病程或反复发作，均会引起黄斑区视网膜色素上皮的脱离，最终导致视觉功能的下降[2，3]。有研究指出慢性CSC患者中大约有12.8%最终会合并双侧眼睛永久失明[4]。虽然CSC的病因不明确，但研究指出CSC发病的危险因素包括高血压、抑郁、吸烟、饮酒和睡眠障碍等[5-7]。但是关于探讨CSC持续或反复发作的危险因素的研究较少，因此本研究的目的是探讨持续性或复发性CSC的危险因素，为临床诊治提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015年9月至2019年1月于我院收治的首次急性发作的CSC 150例(150只眼)患者，其中男性98例，女性52例；年龄32～58岁，平均(45.5±8.0)岁；随访时间1～4年，平均2.0年。

病例纳入标准：(1)符合 CSC 的诊断标准；(2)病程<3个月且属于急性活动期；(3)入院前未接受手术治疗或口服激素等；(4)患者或患者家属签署知情同意书。排除标准：(1)患者临床资料不完整或依从性差；(2)合并年龄相关性黄斑变性或糖尿病性视网膜病变等；(3)双眼均患病。

二、方法

所有患者入院后进行裂隙灯检查、屈光检查、彩色眼底照相、荧光素眼底血管造影(fundus florescein angiography,FFA)、吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)、相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)等检查。

三、观察指标

1.分组指标：所有患者出院后通过门诊随访，每1个月随访1次，至少随访1年。患者若出院后3个月内视网膜下液未完全消退或1年内病情再次复发则为观察组(持续性或复发性)，否则则为对照组。

2.危险因素：所有患者在入院后均完善相关危险因素资料，内容包括吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、抑郁症、过敏性疾病、睡眠情况等相关危险因素。睡眠情况采用失眠严重指数量表(insomnia severity index，ISI)评测。ISI是一项自我报告调查表，满分28分。0～7分表示无失眠，8～14分表示轻度失眠，15～21分表示中度失眠，22～28分表示重度失眠。

四、统计学方法

结 果

一、预后情况

150例患者中，其中26例(对照组)出院后3个月内视网膜下液完全消退且1年内病情未复发，而124例(观察组)出院后3个月内视网膜下液未完全消退或1年内病情复发。

二、预后不良危险因素

单因素分析结果显示，男性、年龄、进入睡眠时间及ISI评分与持续性或复发性CSC相关(P<0.05；表1)。多因素Logistic回归分析结果显示，男性、年龄≥50岁及ISI评分≥14分为持续性或复发性CSC的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 持续性或复发性CSC的单因素分析结果

表2 持续性或复发性CSC的多因素Logistic回归分析结果

讨 论

本研究的结果发现男性、年龄较大和ISI评分较高是CSC持续或反复发作的的独立危险因素。之前的研究指出CSC患者的男性患者比率明显高于女性患者，因此得出结论男性是CSC发病的独立危险因素[8]，而本研究证实男性同样是CSC持续或反复发作的独立危险因素。而这可能和男性患者的雄激素的调节作用有关，雄激素是具有促进血管舒张的血管活性激素，而脉络膜是富含毛细血管的组织[9]。在CSC的病理过程中，脉络膜组织的增厚与压力的增加和脉络膜通透性的增高密切相关，最终会导致视网膜的脱离[10]。也有病例报道指出CSC患者急性发作时血清雄激素水平明显升高[11]。尽管雄激素对CSC发病的具体机制尚未完全清楚，但男性CSC患者需要定期的随访或早期手术干预治疗。

本研究同样发现年龄是CSC持续或复发的独立危险因素之一。研究指出CSC患者的视网膜色素上皮层的屏障功能不全导致脉络膜到视网膜下间隙间的液体渗漏的原因[12]。在老年人群中，由于细胞的衰老进程，视网膜色素上皮细胞会逐渐增大，并失去规则的六边形形状[13]。此外，在老年小鼠的视网膜色素上皮细胞中，结果发现不仅细胞数量明显减少且会发生多核化的病理改变[14]。之前的研究指出视网膜色素上皮细胞的修复能力会随着年龄的增长而降低，并且年龄较大患者的视网膜色素上皮细胞更容易受到静水压力升高的影响，且脉络膜通透性的增高，进而导致CSC持续或反复发作[15]。因此随着年龄的增长，CSC复发的风险会明显增加。

研究指出CSC患者的睡眠障碍发生频率明显高于正常人，实际上，睡眠障碍与下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经交感神经系统的活动增加有关，其特征是皮质醇和儿茶酚胺类激素的分泌明显改变，这两种激素与CSC的病理生理进程均有关[16]。还有研究发现CSC患者的尿液和血清中皮质醇及儿茶酚胺的水平高于正常人群，这说明睡眠障碍与CSC的进展密切相关[17]。本研究的结果发现高ISI评分与持续性或复发性CSC独立相关，这表明睡眠障碍也在CSC的过程中发挥一定的负面影响。因此，对于合并睡眠障碍的CSC患者，应采取措施缓解其睡眠障碍，降低其CSC复发的可能性，因为与性别和年龄相比，睡眠障碍可以控制的危险因素。

本研究也存在一定的局限性，样本量相对较小，且为单中心、回顾性的研究，需要多中心且大样本的研究进一步验证。

综上所述，男性、年龄≥50岁和ISI评分≥14分是CSC持续或反复发作的的独立危险因素，缓解睡眠障碍或许能改善患者的预后。