自然位X线片对颈椎保守治疗前后生理曲度疗效的评估价值

黄家瑶 徐子军 沈嘉程 仲 鹏 李天宇 何诗卉 薄韵青

正常颈椎生理曲度是维持有效运动功能的重要因素，生理曲度异常是早期颈椎病症状之一[1]。影像诊断及测量作为颈椎生理曲度评估的主要依据，对于颈椎生理康复方法制定、评估具有重要指导意义。影像测量数据客观，依据图像测量方法多样，然而，对于颈椎拍摄体位及摄片技师技术差异导致的颈椎生理曲度差异，相关研究报道较少，在我们前期预实验中也得到证实。患者自然位站姿时，人体各关节肌肉处于最佳姿势[2]，所摄X线片最能准确反映患者真实的颈椎生理曲度，治疗及康复前后若均能按自然位站姿摄X线片，则可去除技师人为摄影技术的干扰，评估快速且价格低廉。本研究旨在研究自然位X线片及常规X线片对颈椎牵引及保健操康复治疗后生理曲度评估的准确性，确认颈椎保守治疗后生理曲度评估优化方案。

方 法

1.临床资料

选择我院2017年3月到2019年4月间，经临床医生确诊为颈椎生理曲度异常，且均参与牵引和保健操康复治疗的135例志愿者列为研究对象，其中男66例，女69例，平均41.5±10.1岁，治疗前、后均行颈椎自然位和常规体位X线正侧位检查，颈椎外伤、疼痛剧烈不能配合牵引及做颈椎保健操者不纳为本次研究对象。常规体位列为A组，自然体位列为B组。受检者依据年龄分成三组，每组45例：青年组（年龄25～35岁），中青年组（35～45岁），中年组（45～55岁）。

2. 方法

2.1 常规侧位摄影体位及方法：受检者站立于摄影架前，右侧靠近摄影架，双肩尽量下垂，身体正中矢状面平行于摄影架面板，头稍后仰，颈部置于照射野中线，听鼻线平行于摄影面板，中心线经甲状软骨侧面垂直摄入摄影架，摄影距离110cm，设备型号为三星XGEO GC80。

2.2 颈椎自然位侧位片摄影体位及方法（图1）：受检者站立于摄影架前，右侧靠近摄影架，后背靠近拍摄辅助竖直板，要求患者的头后部、背部、臀部、小腿、双脚后跟均紧贴直立竖直板面，使受照者处于自然站立的中立体位，颈部置于照射野中线，中心线经甲状软骨侧面垂直摄入摄影架，摄影距离110cm，设备型号为三星XGEO GC80。

2.3 自然位康复及摄片辅助装置：应用一种颈椎自然位生理曲度恢复装置进行牵引康复，该装置由上海萱林科技有限公司依据病人身高、体重，颈椎弦弧距等参数制作，材料为碳-聚酯纤维，密度50；牵引康复要求15分钟/次，每天2次，并坚持打卡做颈椎保健操，疗程12个月以上；颈椎自然体位摄片辅助设备为一块带有刻度的倒“T”字厚竖值板，竖直部分参数为200cm（高）×100cm（宽）×15cm(厚)，前 后 部 分 为100cm(左 右 距)×80cm（前后距）×30cm（厚）。康复装置及自然位拍摄辅助设备已申请发明专利（申请专利号：ZL 201920952467.4）。

2.4 颈椎生理曲度改变测量指标及方法

（1）测量方法1：采用Borden测量法即自枢椎齿突后上缘到C，椎体后下缘画一直线为A线，沿颈椎各椎体后缘画一连线为B线，在A、B线间最宽处的垂直横交线为C线，C线的长度为D值。通过观测D值可以评价颈曲改变情况，D值正常范围为(12±5)mm，D值＞17 mm则为颈曲变大；D值＜7 mm为曲度减小，D值若为负值则表明颈椎发生反曲。

（2）测量方法2：C2 ～C7Cobb角(四线法)。

3. 统计学方法

两种测量颈椎生理曲度方法显示牵引前后均有所改善的评价结果列为有效，分析比较A组及B组的有效率，采用SPSS 21.0统计软件。正态分布的计量资料采用±s表示，比较采用配对t 检验；相关性检验采用Pearson相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

治疗前，常规体位及自然位X线侧位片，C2 ～C7 Cobb角分别为-15.2°～49.8°（19.91°±12.9°）、-16.1°～38.3°（10.98°±6.6°），两者比较P＜0.01；两种体位C2 ～C7 角差值为0.9°～11.5°（8.93°±6.3°），两种体位，C2 ～7 Cobb角度值呈正相关（r＝0.881，P＜0.01）。治疗后，规体位及自然位X线侧位片，C2 ～C7 Cobb角分别为-12.4°～46.4°（21.88°±13.6°）、-13.1 °～40.3 °（12.87 °±6.5 °），两 者 比较P＜0.01；两种体位，C2～C7 Cobb角差值为0.7°～6.1°（9.01°±6.1°），两种体位，C2 ～C7 Cobb角度值呈正相关（r＝0.871，P＜0.01）。治疗前，常规体位组测量的弦弧距为6.49 ± 3.81（表1），自然位组为6.26 ±3.13，治疗后为7.39 ± 3.93和9.78 ± 3.56；自然位组对于颈椎生理曲度评估有效率为54.8%（表2），常规组为41.5%。青年组（年龄25～35岁）、中青年组（35～45岁）、中年组（45～55岁）牵引及保健操保守治疗的有效性递减，自然位组评价有效性更为确切（表3，表4，图2）。

图1 颈椎自然位侧位，受检者站立于摄影架前，右侧靠近摄影架，后背靠近直立竖直板，要求患者的头后部、背部、臀部、小腿、双脚后跟均紧贴直立竖直板面，使受照者处于自然站立的中立体位，颈部置于照射野中线，中心线经甲状软骨平面垂直摄入摄影架，摄影距离及设备同常规体位。图2 女，37岁，头晕，颈部肌肉酸痛。A.颈椎常规体位生理曲度反弓；B.常规体位，C2 ～C7 Cobb角为-11.5°；C.牵引及保健操保守治疗12个月后，弦弧距为0.5，较之前的负值改善明显。

表1 常规组（A）和自然位组（B）治疗前后颈椎弧弦距测量比较

表2 常规组（A）和自然位组（B）治疗前后检出生理曲度疗效有效率比较

表3 自然位组（B）对不同年龄段疗效评价有效率比较

表4 常规组（A）对不同年龄段疗效评价敏感度与特异度的比较

讨 论

颈椎牵引联合保健操，作为颈椎病保守治疗常用方法，规范化的保守治疗对于缓解颈椎疾病的症状疗效确切，生理曲度的改变常作为疗效评估的重要要素。脊柱生理弯曲是适应人体直立行走的姿势在长期进化过程中逐渐形成的[3]，颈曲异常是颈椎病早期诊断的一个重要指标，颈椎病的有效治疗要重视恢复颈椎正常生理曲度。赵文奎等[4]测量了中国正常成人颈椎，C2 ～C7 Cobb角度为22.4°±8.5°。Gore等[5]测量，C2 ～C7 Cobb角度为21.2°±14.6°存在差异。造成差异的原因除了人种、地域等因素外，投照体位的不一致亦是可能的原因之一。检查技师的摄影技术水平及患者摄影体位均对于生理曲度值均为干扰因素。颈椎侧位X线片常作为测量颈椎曲度的基本方法，也是临床上评价颈椎功能和确定治疗方案和评价疗效的参考指数。过去，为了避免下颌骨支部与上部颈椎重叠，拍摄颈椎侧位片时传统的的方法是将下颌轻度前伸[6]，常常出现上半段颈椎（C2、C3、C4）成后仰状态，下半段颈椎则不联动，影响了颈椎整体生理曲度的测量。另外，前伸下颌时，使部分K线（C2与C7椎管中点的直线连线）阴性（后纵韧带骨化的范围超过K 线）误判为K线阳性（后纵韧带骨化的范围未超过K线）[7]，导致本不适合进行单纯后路减压椎管扩大成形手术的患者选择了此术式，可能造成减压效果不佳。因此，在本实验中，为了增加测量和评价的准确性，对于颈椎生理曲度的测定，除了应用弦弧距测量外，另增加了，C2～C7Cobb角的测定。为去除摄影技师人为技术的干扰，均采用统一的自然体位，要求患者站立于摄影架前，右侧靠近摄影架，后背靠近直立竖直板，要求患者的头后部、背部、臀部、小腿、双脚后跟均紧贴直立竖直板面，使外耳孔与鼻翼连线垂直于后背靠板，去除了摄影技师指导抬下颌的环节，去除了人为干扰因素。同时，自然位要求全脊柱联动靠紧竖直板，使颈椎整体的生理曲度更加真实。本研究结果显示，与自然体位相比，常规体位组X线片测量的，C2～C7Cobb角治疗后增加了3.29°± 3.62°，自然体位组增加了1.13± 4.05，虽然常规组较自然位组测量角度有增加，但是自然位组评价的有效率为54.8%，远大于常规组的41.5%，提示常规抬下颌体位可能造成颈椎曲度比实际增大，可能影响术式选择、治疗效果评价甚至并发症的发生。青少年颈曲异常的影响因素主要是长期姿势异常或急性损伤引起的颈部肌肉力量失衡，破坏椎体稳定性的动力平衡[8]，因此主要表现为单纯性颈椎曲度异常，可不伴有骨质增生、椎间隙变窄、钙化、椎间孔变形等改变，且颈曲的改善与症状、体征的消失呈明显正相关[9]。中老年颈椎病的颈曲异常仅为其表现形式之一，颈曲异常加速颈椎退行性改变，可表现为椎体骨赘形成、相应椎间隙变窄及钩椎关节增生的新的颈椎生物力学平衡所取代[10]。本实验中研究发现，青年组（年龄25～35岁），中青年组（35～45岁），伴随骨质增生等综合症状少，与刘文东等[11]等研究结果相吻合，牵引及保健操保守治疗的有效性递减也佐证了上述观点，对于年轻颈椎病患者的生理曲度疗效评估方法，准确性很重要。

综上所述，颈椎疾病患者拍摄颈椎侧位X线片时应选择自然体位，测量及评估结果更加客观准确。本实验的不足：考虑本次研究仅以体位的改变为基础，因此并未加入多组类型摄影设备的摄影数据，其次，对于生理曲度以外的疗效评估并未展开，自然体位对于颈椎椎间盘的评估研究有待进一步深入。