腰丛复合坐骨神经阻滞在老年转子间骨折PFNA手术中的应用效果及对术后康复的影响

郭丹， 李克寒， 张洪军, 张力

1河南科技大学临床医学院、河南科技大学第一附属医院麻醉科(河南洛阳 471003); 2武汉市汉口医院骨科(湖北武汉 430012)

股骨转子间骨折是在老年人群中最常见的骨折之一，随着我国老龄化的趋势，近年来其发病率逐渐升高。老年人发生骨折后由于体质虚弱，不能活动，造成生活质量下降，病死率极高[1]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是微创治疗老年转子间骨折的重要方法，并大大改善了转子间骨折的预后[2]。目前该手术的麻醉方式仍具有争议，老年人多合并基础疾病，麻醉首先考虑其安全性[3]。同时手术后患者的疼痛控制也极其重要，术后疼痛控制不佳可导致谵妄，以及术后髋关节功能预后不良，并导致了病死率增加[4]。常规行PFNA手术采用的是腰硬联合麻醉，其阻滞时间较长，容易发生尿潴留，且容易导致下肢血管扩张、使麻醉血压搏动大，也容易引起术后认知功能障碍[5]。周围神经阻滞技术近年来随着超声的引导定位应用取得了重要的进展，腰丛复合坐骨神经阻滞已经初步应用于髋部手术，并研究显示其能减少手术应激和稳定血压水平，且有研究显示其能提高患者术后的镇痛效果[6]。但对于其在老年患者中特别是转子间骨折行PFNA治疗的应用效果以及其对患者术后康复的影响仍未明确。本研究旨在探讨腰丛复合坐骨神经阻滞对老年转子间骨折PFNA手术的镇痛及对术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2019年1月于我院因转子间骨折行PFNA手术治疗的老年患者共70例，纳入标准：(1)明确诊断为单侧转子间骨折，并拟行PFNA手术的患者；(2)年龄>60岁；(3)男女不限；(3)麻醉ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者；排除标准：(1)术中转变手术方式的患者；(2)凝血功能不全的患者；(3)对罗哌卡因过敏的患者；(4)合并免疫相关疾病或长期使用激素治疗的患者；(5)严重肝肾功能不全；(6)术前下肢功能不全或既往曾合并髋部骨折；(7)预计术后存活时间不超过3个月的患者；(8)合并腰椎间盘突出症或相关影响下肢疼痛和功能疾病的患者。70例按入院时间顺序编号，采用随机数字法分为阻滞组和对照组，每组35例，其所具体分配的处理方案放于不透光的信封中，本研究通过医院伦理会审核并获得批准。纳入研究两组患者的年龄、性别比例、体质指数(BMI)、ASA分级比例、Evans-Jensen分型比例、高血压和糖尿病患者的比例对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 处理方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者在浸润手术室后进行血压、心电图等全面监测，开通静脉通道。对照组采用常规的腰硬联合麻醉，具体为在L2-3或L3-4用特制联合穿刺针穿刺，穿刺成功后缓慢注入腰麻用药2.5 mL(75%盐酸罗哌卡1.6 mL+0.9 mL 100 g/L葡萄糖)，留置导管。阻滞组采用腰丛复合坐骨神经阻滞，具体为患者取侧卧位，采用GE彩超定位腰丛与坐骨神经阻滞定位点，在L4水平面横扫到L4横突位置，利多卡因进行局部浸润麻醉后，在针尖定位到L4神经根处，回抽无脊髓液后注射0.4%罗哌卡因25 mL；坐骨神经定位于坐骨结节和股骨大转子中间，见坐骨神经椭圆或三角形高回声后，注射0.5%罗哌卡因15 mL阻滞坐骨神经。患者阻滞成功后平卧，10 min后测试患者右侧下肢不能抬起，右侧下肢及右髋部针刺实验阴性可以开始手术。

1.2.2 手术方法 患者仰卧位，牵引床牵引内收患肢，健肢取截石位。患者在C臂透视下对骨折进行复位良好后，在大转子上4 cm左右作3 cm的纵向切口，在大转子顶点前中1/3钻入穿刺针，沿穿刺针进行扩髓，然后置入主钉。然后沿导向器向股骨颈打入导针，C臂机透视位置满意后，采用螺旋导片锁定固定，常规放置引流和逐层缝合伤口。

1.2.3 术后处理 所有患者术后常规预防感染，采用术后连接自控静脉镇痛泵PCIA，具体配方为舒芬太尼100 μg+昂丹司琼8 mg以生理盐水配为100 mL，背景输注0.5 mL/h，每次按压2 mL，锁定时间15 min。并术后1 d复查X线片见内固定位置满意后鼓励患者进行主动和被动功能锻炼，根据患者个人康复情况进行下地半负重和全负重功能锻炼。

1.3 评价指标 记录两组患者的一般资料，包括年龄、性别比例、BMI、ASA麻醉分级、转子间骨折的Evans-Jensen分型比例以及基础疾病情况。记录两组患者的手术时间、术中出血量。对比两组患者在麻醉前(T0)、手术穿刺时(T1)、手术30 min时(T2)、手术结束时(T3)和术后30 min(T4)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)的变化。对比两组患者术后2、4、12、24和48 h的疼痛VAS评分。对比两组患者术后24 h舒芬太尼的使用量，比较两组患者首次下床活动时间、术后完全负重时间、住院时间和骨折愈合的时间。对比两组患者骨折前和术后3个月的髋关节Harris评分。记录两组患者术后相关的并发症。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比 两组患者的手术时间和术中出血量对比差异无统计学意义(t=0.604、1.207,P=0.548、0.223)，两组在T0的SBP、DBP和HR对比差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组在T1、T2、T3、T4的SBP、DBP和HR均显著低于阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者手术时间和术中出血量对比

表3 两组患者手术中生命指征对比

2.2 术后疼痛情况对比 阻滞组术后2、4、12、24和48 h的疼痛VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且阻滞组术后24 h的舒芬太尼用量也显著少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后疼痛情况对比

2.3 术后康复情况对比 阻滞组首次下床活动时间和术后住院时间显著少于对照组(P<0.05)，而术后完全负重时间、骨折愈合的时间，以及术前和术后3个月髋关节Harris评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后康复情况对比

2.4 相关并发症对比 其中阻滞组术后出现1例嗜睡，1例恶心呕吐。而对照组出现2例术后头痛、6例恶心呕吐，两组均未出现手术方式相关的不良反应。阻滞组的不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(2=4.200，P=0.040)。

3 讨论

大多数发生转子间骨折接受PFNA手术的患者属于高龄患者，其多数合并心脏、内分泌、肾、脑和呼吸道疾病，大大增加了手术和麻醉的风险[7]。在高龄患者中，其术后的疼痛也是影响患者术后康复进程的重要因素。既往对PFNA手术的主要麻醉方式为全身麻醉或腰硬联合麻醉，以及使用全身镇痛药进行术后疼痛治疗[8]。周围神经阻滞技术近年来在骨科手术的镇痛和麻醉中取得了重要的进展，有研究[9]表明，在髋部手术中使用局部麻醉方法可以减少术中失血和术后深静脉血栓形成的风险，对比椎管内麻醉和全身麻醉，区域麻醉也可以减少患者术后在重症监护的时间。既往研究[10]表明，腰丛复合坐骨神经阻滞能为髋部骨折的手术提供了足够的麻醉效果，而且采用超声引导下可以有利于穿刺针的正确定位，并且可以减少不良反应的发生。但目前对于采用腰丛复合坐骨神经阻滞对老年转子间骨折行PFNA手术的应用效果以及对其术后康复的影响仍未明确。因此，本研究结果初步探讨了腰丛复合坐骨神经阻滞对老年患者行PFNA手术的应用效果，并发现其可以显著促进患者术后的早期康复。

既往已经有研究[11]应用腰丛或股神经阻滞抑制髋关节镜检查中的镇痛作用，然而，对髋关节复杂神经支配的分析研究表明，单区域阻滞方法可能不足以实现对PFNA手术中涉及的结构的全面感觉阻滞。股骨神经提供对前分裂的感觉，前内侧部分接受来自闭孔神经的感觉纤维[12]。然而，对髋部后部的感觉由坐骨神经的分支以及从神经到股四头肌的相邻分支提供。因此，当对PFNA手术患者坐骨神经阻滞时，能有效地对关节的后部组分进行镇痛。虽然仅联合应用了坐骨神经和腰丛神经阻滞，上臀关节对后髋关节的这种不一致的额外神经支配可以使坐骨神经和腰丛神经阻滞对后髋关节达到完整的髋部镇痛。既往的研究[13]表明，在腰丛神经阻滞中加入坐骨神经阻滞以改善髋部和下肢手术的镇痛效果。因此，针对PFNA手术，采用腰丛复合坐骨神经阻滞应该能达到较为完整的术中镇痛效果。

本研究中，首先对比了对接受PFNA手术的老年患者手术效果的影响。其中两组患者手术出血量和手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)。区域麻醉技术对老年患者具有一定的优势，特别其对于维持患者的心血管稳定性具有重要作用[14]。在本研究结果中，对照组在T1、T2、T3、T4的SBP、DBP和HR均显著低于阻滞组。腰硬联合麻醉神经阻滞时间较长，且麻醉平面较高，容易引起下肢血管扩张，血压下降，尤其一些老年高血压患者，血压、HR下降幅度大，容易造成脑供血不足，引起术后认知功能障碍。而神经阻滞仅为局部应用麻药，对交感神经的影响较小，减少了对内脏血流动力学的影响。同时仅进行单侧的阻滞，不影响健侧，就有利于患者循环系统的稳定和术后早期的身体活动[15]。因此，本研究结果显示腰丛复合坐骨神经阻滞能维持老年患者行PFNA手术麻醉时的心血管稳定性。本研究结果也与既往研究[16]结果相接近。尽管PFNA手术是微创手术，但该手术仍可导致关节周围、肌肉到皮肤的手术创伤。手术切口、肌肉痉挛和组织扩张可能导致患者在PFNA手术检查后出现术后疼痛。这种组织损伤的广泛分布突出了坐骨神经和腰丛神经阻滞的组合在PFNA手术的应用优势，其可以为髋关节关节周围、肌肉、皮肤和其他组织提供有效的镇痛。

对比患者术后疼痛和康复情况，采用腰丛复合坐骨神经阻滞的患者其术后早期的疼痛评分显著低于对照组。由于采用腰丛复合坐骨神经阻滞局部应用罗哌卡因，麻药在术后仍可继续发挥作用，而不影响患者肢体活动，因此进而促进了术后对伤口的镇痛效果[17]。术后患者疼痛程度减轻，使用PCIA自控镇痛的舒芬太尼用量也显著减少。因此，在本研究中，阻滞组患者术后首次下床活动时间也大大缩短，进而减少了患者术后的住院时间。本研究结果中并未发现腰丛复合坐骨神经阻滞影响患者术后完全负重时间、骨折愈合时间和术后髋关节功能恢复情况。两组术后相关的不良反应对比，阻滞组术后发生的不良反应显著减少，特别是术后恶心呕吐等相关不良反应。这主要是由于腰硬联合麻醉对硬脊膜穿刺后导致部分患者头痛的风险[18]，而且其术后胃肠功能恢复时间和镇痛药物使用量也较神经阻滞增加，从而增加了相关不良反应发生的风险。因此，本研究结果表明了该阻滞方式主要减少了老年患者行PFNA手术麻醉期间的风险，同时也促进提高患者术后早期的快速康复。

综上所述，腰丛复合坐骨神经阻滞在老年转子间骨折PFNA手术中应用能提高患者术中血流动力学的稳定性，减少患者术后疼痛，促进患者早期康复，值得临床推广应用。由于本研究纳入的样本量比较少，仍需要进一步加大样本量和延长随访时间以评估腰丛复合坐骨神经阻滞对老年转子间骨折PFNA手术的应用效果。