唐氏筛查高风险孕妇590例胎儿染色体及NIPT结果*

吴丽萍, 胡亮, 皮回春, 高玉山, 吴曼祯, 黄如纯, 魏凤香

深圳市龙岗区妇幼保健院产前诊断中心(广东深圳 518172)

唐氏血清学筛查(唐筛)是一种经济、简便、无创的产前筛查方法，通过对高风险孕妇进行侵入性产前诊断，确诊后及时终止妊娠，是预防唐氏儿出生的有效方法。但因侵入性产前诊断存在胎儿丢失风险，不少孕妇心有顾虑。无创产前DNA检测(non-invasive prenatal testing，NIPT)是近年来用于唐筛的新技术，因其无创及高检出率等优点深受广大孕妇喜爱。部分唐筛高风险孕妇选择先行NIPT筛查，视NIPT结果后决定是否进行介入性产前诊断，还有部分孕妇不做唐筛直接行NIPT检测，这一做法是否可行？本研究通过分析我院590例唐筛高风险孕妇胎儿染色体结果及NIPT检测情况，为临床遗传咨询提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年11月以唐筛高风险为指征，在深圳市龙岗区妇幼保健院产前诊断中心接受羊膜腔穿刺的单胎孕妇590例，所有孕妇进行了羊水染色体核型及微阵列分析，在检测前均进行了遗传咨询告知产前诊断的意义、风险及局限性，夫妇双方知情并签署同意书，同意临床信息用于科研，本研究已通过深圳市龙岗区妇幼保健院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 唐筛 空腹采集孕15～20+6周孕妇静脉血2 mL，2 h内离心，分离血清，用Wallac Oy生产的双标检测试剂，德国PerkinElmer1235全自动时间分辨免疫荧光分析系统，将孕妇血清AFP、free-β-hCG、uE3结果导入Lifecycle4.0风险计算软件，结合孕妇的孕周、体重、年龄等信息自动计算出风险值。21-三体风险值≥1∶270判定为高风险；18-三体风险值≥1∶350判定为高风险。

1.2.2 羊膜腔穿刺术 唐筛高风险病例在查无穿刺禁忌证后，在超声引导下使用22G穿刺针(日本八光)经腹行羊膜腔穿刺术，取羊水25～30 mL送遗传实验室检查。

1.2.3 染色体核型分析(CS) 按照技术规范行羊水细胞培养，G显带及染色体核型分析，检查20个核型，分析5个核型[1]。核型分析以人类细遗传学国际命名体制(ISCN)2016为标准。

1.2.4 染色体微阵列分析(CMA, Chromosomal Microarray Analysis) 采用美国Agilent公司array CGH芯片及技术平台进行分析，用Agilent Genomic Workbench软件分析检出的结果，拷贝数变异(copy number variants，CNVs)参考实验室内部数据并查询OMIM、UCSC、ISCA、DGV、DECIPHER等数据库。根据美国医学遗传学与基因组学学会指南(2015版)，将CNVs分为5类：(1)致病性CNVs；(2)可能致病性CNVs；(3)临床意义不明CNVs；(4)可能良性CNVs；(5)良性CNVs。

1.2.5 NIPT检测 部分唐筛高风险孕妇在孕12～22+6周抽取5 mL静脉血，通过孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测试剂盒(华大基因)进行血浆游离DNA提取及文库制备，并于BGI SEQ500测序平台进行测序。测序结果通过BGI Halos系统数据分析，得出13、18、21号染色体z值。z值≥3判断为高风险。若发现其他染色体存在疑似异常，以附加结果形式报告。

1.2.6 妊娠结局随访 对590例接受介入性产前诊断的孕妇均进行随访，分别于羊膜腔穿刺术后2周和产后3～6个月各随访1次，随访内容包括妊娠结局和新生儿分娩方式、出生体重、新生儿出生后生长发育情况。

2 结果

2.1 一般情况 590例唐筛高风险孕妇年龄18～48岁，中位年龄为31岁；孕龄15～24周，中位孕龄为18.5周。590例孕妇接受羊膜腔穿刺术，细胞培养成功率为100%。

2.2 胎儿染色体结果 590例唐筛高风险孕妇，528例胎儿核型和微阵列分析均正常，8例(1.36%)胎儿染色体多态性，24例(4.07%)胎儿染色体核型分析异常，其中21-三体12例(2.03%),18-三体5例(0.85%)，其他染色体异常7例(1.19%)；染色体核型正常，微阵列分析检出致病性CNVs和可能致病性CNVs共9例(1.52%)，临床意义不明CNVs共16例(2.71%)，其中9例证实遗传自表型正常的父母，7例拒查；杂合性缺失(LOH)者5例(0.85%)。见图1。

图1 590例唐筛高风险孕妇胎儿染色体结果情况

2.3 染色体阳性病例的NIPT情况 本研究将核型异常或微阵列异常的病例均视为阳性病例，在54例染色体检测阳性病例中有25例术前已行NIPT检测，1例18-三体NIPT检测失败，该病例胎儿游离DNA(cffDNA)含量仅2.6%，其余5例21-三体和1例18-三体均被NIPT检出；7例NIPT常见非整倍体低风险、其他染色体疑似异常，羊水微阵列分析检出4例致病性或可能致病性CNVs，2例临床意义不明CNVs和1例LOH；4例致病性CNVs其NIPT提示低风险，且除病例11超声提示NT 2.8 mm外，其他病例超声均未见明显异常。见表1。

表1 25例染色体异常病例的NIPT结果及产前诊断情况

2.4 妊娠结局随访情况 有效随访538例，失访42例，有效随访率91.2%，其中2例术后2周内流产，流产率0.34%。产前诊断阳性病例中，所有21-三体、18-三体均终止妊娠；3例性染色体嵌合体、8例致病性或可能致病性CNVs孕妇选择终止妊娠，1例(病例11)检出致病性CNVs，提示可能导致“压力敏感性周围神经病”，孕妇选择继续妊娠,截至发稿时，已足月剖宫产1子，新生儿无明显异常。1例47,XYY, inv(9)(p12q13)分娩正常外观男婴；1例46,XN,idic(Y)(q11.2)失访；8例染色体多态性及8例临床意义不明CNVs继续妊娠，病例随访至产后3个月均正常。

3 讨论

3.1 唐筛高风险胎儿染色体异常检出率 唐筛因经济、简便、无创等特点被广大孕妇所接受，但研究表明唐筛高风险胎儿染色体异常核型的检出率仅3.8%～5.7%[2-5]。本研究590例唐筛高风险孕妇，染色体核型异常者24例，检出率为4.07%(24/590)，与以上文献报道一致。24例异常核型包括12例21-三体、5例18-三体、7例其他染色体异常，其他染色体异常的发生率为1.19%(7/590)，高于活产新生儿中染色体异常的发生率0.6%[6]，说明唐筛高风险除筛查21-三体和18-三体外，对其他染色体异常亦有一定提示作用。类似的观点也见于其他学者[5，7]。

本研究所有病例除核型检测外，均同时进行了微阵列分析，核型或微阵列分析结果阳性者共54例，阳性率9.15%(54/590)，考虑本研究中的阳性结果包含了临床意义不明CNVs和染色体杂合性缺失LOH，如果仅统计核型异常和微阵列致病性或可能致病性CNVs，则阳性率为5.59%(33/590)。核型正常而微阵列分析阳性者共30例(5.08%)，其中致病性CNVs和可能致病性CNVs共9例(1.52%)，与Shaffer等[8]报道的CMA在核型正常人群中可另外检出1.7%有临床意义的微缺失/重复的比例接近。为此，建议对行介入性产前诊断的唐筛高风险孕妇告知其染色体核型的检出率及CMA的额外检出率，在经济条件许可下联合两种检测技术，增加染色体异常的检出率。

3.2 唐筛高风险胎儿的NIPT检测情况 唐筛高风险孕妇需要进一步行介入性产前诊断，存在一定的流产风险，而唐筛高风险胎儿异常核型的检出率不高，则意味着唐氏儿的检出伴随着一部分正常胎儿的丢失。NIPT检测是近年来用于唐筛的新技术，通过抽取孕妇外周血检测胎儿游离DNA片段，对胎儿常见非整倍体进行筛查，唐氏综合征检出率高达99%[9]，随着测序成本的降低，NIPT检测费用下降，深圳市已将其纳入生育险项目，免费提供NIPT检测，深受广大孕妇青睐。

研究表明，NIPT检测阳性预测值分别为21-三体92%～93%、18-三体75%～92%、13-三体36%～49%、性染色体异常48%～59%、其他染色体异常9%～11%[10-12]。本研究54例染色体异常病例中有25例术前已行NIPT检测，5例21-三体NIPT均提示高风险，2例18-三体NIPT检出1例，1例18-三体NIPT提示检测失败，NIPT检测失败病例cffDNA含量仅2.6%，重复采血后cffDNA含量仍低于4%，后经羊水检测证实为18-三体。cffDNA浓度低导致NIPT检测失败，考虑为相对大量的母体正常整倍体DNA影响到异常胎儿的DNA而无法给出检测结果。李佳欣等[13]发现因cffDNA含量低导致NIPT检测失败的人群胎儿常见非整体的风险更高，2015年美国ACOG指南亦指出NIPT检测失败时胎儿非整倍体风险增加，应进行进一步遗传咨询，并进行全面超声评估和产前诊断[14]。本研究中7例非整倍体均未漏诊，提示NIPT对常见非整倍体的筛查效率高，对NIPT高风险病例实施侵入性产前诊断，有的放矢，可减少不必要的侵入性产前诊断，减少胎儿丢失。同时提醒我们临床医生需警惕NIPT检测失败病例的处理。

本研究中18例其他染色体异常病例，NIPT提示其他染色体异常的有7例，包括4例致病性或可能致病性CNVs；3例临床意义不明CNVs或LOH。另外11例NIPT均提示低风险，其中7例为临床意义不明CNVs或LOH病例。值得注意的是，有4例NIPT低风险病例检出致病性CNVs，具体如下：病例8核型为MOS47,XXX[27]/45,X[22]，孕19周终止妊娠前超声未见明显异常。考虑胎儿为性染色体嵌合体，主要与性发育异常相关，且超声筛查时孕周偏小，不排除后期Ⅲ级系统超声筛查检出异常可能。病例9检出在X染色体Xp22.31发生半合子缺失，该区城半合子缺失可致“X连锁鱼鳞病”，超声未见异常，已告知孕妇该病预后较好，孕妇因社会因素终止妊娠。病例10为44岁高龄孕妇，错过NT筛查，因血清学筛查高风险，先在外院行NIPT提示低风险，至我产前诊断中心了解到NIPT的局限性后，行羊水检测，检出18p-综合征，孕22周终止妊娠，拒绝引产前超声结构筛查及引产后尸解，故无法得知胎儿是否有畸形。病例11孕期NT 2.8 mm(>95 th)，Ⅲ级超声提示胎儿三尖瓣轻度反流。检出致病性CNVs，提示可能导致“压力敏感性周围神经病”，孕妇已咨询神经科医生，该病以反复的周围神经受压后麻痹,大部分可完全恢复为主要特征，孕妇选择继续妊娠,截至发稿时，已足月剖宫产1子，新生儿无明显异常。以上病例的致病性CNVs影响的分别为性发育、皮肤病、神经系统等疾病，故即便是NIPT联合超声筛查也可能漏诊。 病例8和9唯一的产前诊断指征为唐筛高风险，杨树法等[15]也发现接受NIPT检测的唐筛高风险孕妇存在潜在的染色体畸形漏诊风险。目前深圳市孕妇可接受免费的NIPT检测，部分孕妇摒弃血清学唐筛直接进行NIPT检测，因NIPT仅检测21、18、13号染色体的数目异常，这可能会导致漏诊部分染色体异常病例。另外，唐筛高风险提示的LOH,也是NIPT无法检测的，而涉及6、7、11、14、15、20等含有印记基因的染色体如发生杂合性缺失则有重要的临床意义。

综上所述，血清学唐筛高风险除了提示21-三体和18-三体综合征外，可提示其他染色体异常，NIPT有可能检出其他染色体异常，但仍会漏诊部分致病性CNVs及LOH，介入性产前诊断检测胎儿CS及CMA仍是产前诊断的金标准。不提倡摒弃血清学唐筛直接进行NIPT检测的做法，对于同时进行以上2种检测，出现唐筛高风险，NIPT低风险的孕妇做好遗传咨询，充分告知介入性产前诊断的意义及风险、NIPT检测的局限性，由其权衡利弊后作出符合自身条件的决定。