义齿基托边缘修正对全口义齿固位和稳定的影响

黄佳诚, 巫春兰, 常珍, 吕倩书, 陈秋月, 陈炜

中山市人民医院口腔科(广东中山 528400)

牙列缺失是一种由于龋病、牙周病等引起的全口牙齿缺失的口腔疾病，随着牙齿的丧失，牙槽骨进行性吸收，牙槽嵴低平，尤其是下颌，修复治疗难度较大[1]。目前常见的治疗方法包括全口种植义齿和传统的总义齿。种植义齿的固位和稳定良好，即使是种植体支持的覆盖义齿，其长期生活质量及满意度均优于传统的全口义齿[2]。但是对于不能耐受种植手术或无法承受治疗费用[3]的部分患者而言，传统的总义齿仍然是最佳的选择[4]。近年来，学者提出“吸附性义齿”的概念：通过移动性的黏膜有效地封闭义齿基托的整个边缘，以便在吞咽和咀嚼时建立临时性的负压，阻止义齿在说话时上浮，增强义齿在功能运动时的固位和稳定[5]。临床工作中发现，即使制作精良的全口义齿，其固位和稳定都有所欠缺。然而通过戴牙时的义齿基托边缘修正，修整义齿边缘的失封闭点后，患者可以啃食完整的苹果。因此，我们设计本实验来验证这样的假设：义齿基托边缘修正能提高全口义齿的固位和稳定。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018—2019年在我院口腔修复科就诊的无牙颌患者19例，年龄 57～84岁，平均(69.95±9.09)岁。男11例、女8例。入组标准：(1)因为经济或者害怕手术拒绝行种植义齿修复，自愿选择传统的全口义齿或半口义齿修复；(2)年龄>55岁；(3)体格检查和辅助检查无颞下颌关节紊乱、唾液和黏膜疾病。其中有12例诊断为上下颌牙列缺失(63.16%)，4例诊断为上颌牙列缺失、下颌牙列缺损(21.05%)，3例诊断为下颌牙列缺失、上颌牙列缺损(15.79%)。牙槽嵴分类参考Wical-Swoope分类[6]。基本情况见表1。

表1 病例基本情况

1.2 研究方法 所有患者的临床操作由同一位具有10年口腔科工作经验的医生完成；义齿固位稳定评定由一位具有5年口腔科工作经验的医生施行；加工中心[洋紫荆牙科器材(深圳)有限公司]操作按固定的工艺流程，由加工中心随机分配技师完成，具体步骤见表2。初印模使用红色打样膏(上海医药 沪械注准20172630332)整塑后的铝合金无孔托盘制取，印模材为藻酸盐(KROMOPAN LASCOD S.P.A 国械注进20172630379)。使用光固化义齿基托树脂(沪鸽 中国)制作暂基托，要求暂基托边缘距离黏膜转折处约2 mm，避让系带，完全覆盖下颌磨牙后垫，上颌边缘位于腭小凹后2 mm，下颌舌骨嵴下2 mm的倒凹内。颌位关系的确定采用面部外形观察法结合发音法确定垂直距离，咬后牙法确定水平关系，以发“s”音和双侧颞肌的收缩程度来验证。闭口式终印模采用硅橡胶(DMG 德国)中、轻体的二次取模法，采取发音和吞咽进行肌功能整塑，取模前使用托盘黏接剂(3M ESPE 美国)涂布于暂基托组织面。由加工中心围模灌注后制作金属网和树脂边缘的恒基托并排牙，送回临床进行试戴，最后充胶完成。

表2 临床和加工中心操作流程

戴牙时，常规调整后，对全口义齿的固位和稳定进行评定，经义齿基托边缘修正后，再次对义齿固位和稳定行评定。记录修正前后固位和稳定性的分级。义齿基托修正的方法：义齿就位于口内，轻轻按压(以拇指按压上颌义齿的腭穹窿，以双侧拇指按压下颌义齿的前磨牙牙合面)，观察边缘漏气点(图1-A)。如果无法辨认，采用硅橡胶轻体(DMG 德国)涂布于义齿边缘，凝固后取出，观察轻体分布情况(图1-B)。确定漏气点后，使用义齿基托树脂(Ⅱ型 上海新世纪齿科材料有限公司)进行局部修正(图2)。

1.3 评价标准 义齿的固位和稳定评定标准见表3。评定前戴入上下颌义齿，嘱患者大张口[5]3次，观察上颌或下颌义齿是否有脱落或者上浮。若张口义齿脱落或者浮起次数≥1次，则评定为1级。如果3次大张口时义齿稳定，取一个完整的苹果(红富士，中国山东，直径75～80 mm，未切开未去皮)，嘱患者使用前牙啃切苹果，观察义齿的稳定情况同时询问患者是否发现义齿松脱。若无松脱，则嘱患者将啃切的苹果块置于左右侧后牙区咀嚼，询问患者是否发现后牙咀嚼时义齿松脱。若啃咬或咀嚼时义齿松脱次数≥1次，则评定为2级。若3次啃咬和咀嚼均不松脱，评定为3级。

表3 义齿固位和稳定分级

注：A: 上颌义齿后堤区有小气泡； B:下颌唇系带区的轻体汇集提示失封闭点图1 查找失封闭点

注：A: 组织正面观;B:侧面观；箭头指示漏气点添加树脂后的外观图2 义齿基托树脂局部修正

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件，义齿基托边缘修正前(对照组)和修正后(实验组)固位和稳定分级结果采用配对秩和检验进行统计学分析，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者戴牙时未经修正的义齿固位和稳定等级为1级12例(63.16%)、2级7例(36.84%)、3级0例(0%)，经过义齿基托修正后等级为1级0例(0%)、2级1例(5.26%)、3级18例(94.74%)。修正后义齿固位和稳定显著高于修正前，差异有统计学意义(Z=3.946，P=0.000 079)。主要修正点位于下颌舌骨嵴后窝区边缘(12例)、上颌后堤区(8例)、舌侧翼缘区-舌下肉埠(5例)、下颌磨牙后垫区(4例)、下颌系带区(3例)、上颌系带区(1例)。

3 讨论

义齿的固位和稳定，是全口义齿修复的难点。决定全口义齿的固位和稳定的关键因素包括表面张力、唾液的黏性和流速、基托组织面的适合性、边缘封闭、戴入义齿时的下压力以及肌肉的控制[7]。其首要因素是义齿与软组织的适合性[8]，包括义齿与组织面的适合性与边缘封闭。

评价全口义齿的固位和稳定的方法包括以下两种：使用专业评估标准[9-12]和专用设备进行测量[1,13]。专业设备能精确测量出固位和稳定的具体力值[13-15]，但是这些设备还没有在世界范围内普及，且只能测量上颌义齿(需要在义齿上放置钩子来连接拉力计)，临床上很难获得这些设备(并未产品化)，也很难在患者身上操作(需要修改义齿的结构)。专业评估标准以Kapur评估标准和方法[11]最为经典，它将义齿的固位性分为4个等级(No retention,Minimun retention,Moderate retention,Good retention)，稳定性分为3个等级(No stability,Some stablity,Sufficient stablity)。分级依据评判者的主观判断，不同评判者之间差异性较大。其他基于该标准的修改版本[10-13,16]，皆试图量化这个评判等级。如Limpuangthip 等[16]提出改良版的评估标准和方法(CU-Modified Kapur)，以拇指和食指在义齿上施加10.0 N、5.0 N、2.5 N的垂直或者水平向的力来评估义齿的固位和稳定。但在实际临床工作中，操作者难以准确地施加这些数值的力，再者拇指和食指按压或推拉时会破坏颊侧黏膜的封闭。

AlHelal 等[13]报道上颌全口义齿的固位力为(54.23±27.36) N。Shekhar 等[15]测量不同牙弓类型的上颌全口义齿，发现固位力在1 019.9～1 985.1 g之间；Bogucki[17]指出，如果不使用义齿黏接剂，上颌全口义齿的固位力在1 070～1 150 g之间。这些使用传统方法制作的全口义齿难以实现啃食整个新鲜的苹果[18]。

苹果是一种常见的用于全口义齿研究的食物之一[18-22]，它无需经过特殊加工(如烹饪等)，临床上简单易得。带皮的完整苹果属于质硬且韧的食物。Mengatto 等[18]研究指出，即使患者在义齿使用6个月以后，都无法啃食完整的新鲜苹果。患者佩戴义齿后所能达到的实际效果(生活质量、饮食满意度、咀嚼效率等)，与义齿固位和稳定紧密相关[16]。在前期的临床工作中，我们尝试通过义齿基托修正后来提高全口义齿的固位和稳定，有些患者复诊时自诉能啃食苹果。因此在本研究中，根据Kapur标准[11]的分级思想，结合近年来学者的研究[5,18]，我们提出一种基于患者佩戴义齿后所能做出的动作的难易程度(张口、啃咬和咀嚼)来对义齿的固位和稳定进行综合判断。选用啃食苹果作为区分固位和稳定的标准。将义齿的固位和稳定分成3级：第一级以大张口时义齿的固位稳定情况作为判断依据[5]。从闭口状态逐渐过渡到大张口时，下颌磨牙后垫区的颊舌封闭逐渐消失，伴随着张口过程中舌后缩，下颌舌侧翼缘区的封闭也消失。加之口轮匝肌的受牵张，对义齿颊侧缘形成向后向牙合方的推力，此时义齿容易脱位。第二、三级以是否能啃咬并咀嚼苹果来区分。当上下前牙接触苹果并试图切碎时，则义齿形成以前牙牙槽嵴顶为支点，前牙为受力力臂的杠杆，使义齿后部翘起。如果在这个过程的任一阶段义齿失封闭，则无法完成切碎食物的功能。当食物被前牙切碎成食物块并由舌体送入后牙区进行咀嚼时，则工作侧在未切碎食物时，也形成类似前牙咬合的杠杆现象。

从实验数据来看，使用传统方法制作的全口义齿其固位和稳定有所欠缺(评价等级：1级占63.16%，2级占36.84%，3级占0%)，都不能啃食新鲜苹果。这与Mengatto等[18]的研究结果相同。推测出现这种现象的原因可能如上文所述——边缘失封闭。实验中发现按压义齿会在义齿边缘出现小气泡或者发现轻体在义齿边缘的某些区段汇集，可能很好地佐证了这个观点。临床操作即便再仔细，边缘封闭性有时难以控制。加工过程中是否采用围模灌注；脱膜时是否因为软组织倒凹而致模型受损；制作蜡型时是否关注蜡基托的边缘长度和宽度；充胶后义齿是否发生收缩变形；基托抛光时是否过度打磨等因素，均会使义齿的边缘与终印模有所差异。即使是微小的失封闭点，都有可能使空气进入义齿与软组织之间的间隙[19]，导致固位与稳定的下降。

通过使用义齿基托树脂针对性地修正义齿漏气的位点，形成良好的封闭，可能有助于减少义齿在下颌功能运动中空气进入义齿与软组织之间的间隙导致的固位力下降的概率，从而提高了义齿的固位与稳定。实验结果中，在修正了上颌后堤区、下颌舌侧翼缘区和(或)下颌舌骨嵴后窝区边缘等位置的失封闭点后，除1例评定为2级外(原因是患者属于首次佩戴全口义齿，在啃下苹果后感到恶心反胃而无法继续咀嚼)，其余均能到达3级的效果(能啃食新鲜的苹果)。配对秩和检验提示修正后固位与稳定等级显著高于修正前(P<0.001)。

义齿基托边缘修正时，需要准确地判断失封闭点。垂直向按压义齿，留意义齿边缘形成的唾液膜中的小气泡，它提示失封闭点之所在。如果患者唾液分泌较少，无法发现小气泡，则可做如下尝试：(1)用食指和中指轻压前牙切缘，如义齿后部翘起，则提示义齿后部边缘(下颌舌骨嵴后窝、磨牙后垫等)漏气；(2)用食指和中指轻推前牙唇侧面，如义齿前部翘起，则提示义齿前部边缘(前弓区、唇舌系带、舌下腺区等)漏气。最后使用少量硅橡胶(轻体)涂布于这些可疑区域，材料汇集区则可能是失封闭点。修正时注意聚丙烯酰胺树脂有聚合收缩特性[23]，不盲目大面积重衬(可能会导致整个基托的变形，封闭性更差)。

下一步研究的重要任务有以下3个方面：(1)研发一种测量全口义齿的固位力值的装置，便于临床使用；(2)研究一种更加简单便捷的义齿边缘漏气查找方法；(3)研发性能更佳的基托树脂材料用于义齿基托边缘修正。

综上所述，义齿基托边缘修正能显著提高全口义齿的固位和稳定。此法效果显著且可重复性较高，成本低廉。提高了患者的戴牙满意度，值得临床推广。