论我国医疗系统应急治理韧性建构——以武汉医疗系统应对新冠肺炎疫情为例

徐大慰

（上海外国语大学 马克思主义学院，上海201620）

面对突如其来的新冠肺炎疫情，中国只用一个多月时间就初步遏制疫情蔓延势头，用三个月左右时间取得了武汉保卫战、湖北保卫战的决定性成果，铸就了生命至上、举国同心、舍生忘死、尊重科学、命运与共的伟大抗疫精神［1］。在这场惊心动魄的抗疫大战中，我国医疗系统发挥了极其重要的作用。《突发公共卫生事件应急条例》指出，在传染病等突发公共卫生事件应急反应过程中，医疗卫生机构负有接诊、救援、治疗以及对疑似患者和密切接触者进行医学观察的责任。然而，国内学术界对于医疗系统与传染病疫情应对的关系研究较少，有限的研究集中在医疗机构对传染病信息的监测与报告等技术层面。近年来尤其是埃博拉病毒疫情之后，西方学者不断呼吁关注医疗系统在传染病疫情防治中的重要性，倡导增强医疗系统韧性，建设有韧性的医疗系统以应对可能出现的传染病全球大暴发风险［2］。如何有效应对百年不遇的新冠肺炎全球性疫情，目前仍是有待国际社会破解的世界难题。总结我国医疗系统韧性应对新冠肺炎疫情的做法和经验，可以探索出一套行之有效的“中国实践”和“中国方法”。

一、医疗系统韧性的基本内涵

医疗系统在经受危机冲击后维持或尽快恢复正常功能的能力被称为“医疗系统韧性”（health system resilience）［3］。世界卫生组织认为医疗系统韧性是指“系统、社区或社会虽然暴露在危险之中，但能够维持系统的基本结构和功能，具备抵抗、吸收、适应以及从灾难中迅速有效恢复的能力”［4］。只有具备这种能力，医疗系统才能应对如流行病暴发等导致的医疗需求激增问题，最终实现对突发情况的韧性治理。医疗系统韧性有以下几方面特征：第一，多样性，整个社会的医疗资源以不同形式和样态分布，各种形式都能对突发情况做出有效反应；第二，稳健性，即具有稳定的筹资机制和人力、资金、物资供给能力；第三，适应性，即能承受环境的变化并根据风险冲击的不同而调整自身的应对策略和措施；第四，连接性，医疗系统与社会其他系统保持良好的联系并在风险冲击之下能够从其他系统获取信息、资金、人员的支持［3］。

医疗系统韧性概念最初由欧洲卫生政策研究者于2013年提出，目的是评估金融危机压力下医疗系统维持正常服务的能力。2014年，欧盟委员会发布欧盟医疗卫生系统改革纲要，提出要建立有效、可及和有韧性的医疗系统。这一文件指出，医疗系统“必须能够有效地适应不断变化的环境，并确定和应用创新的解决办法，以有限的资源应对重大挑战，如特定领域的专门知识、资源短缺或者由流行病暴发而导致的需求意外激增等。换言之，它们需要建立并保持韧性”［5］。埃博拉疫情发生后，医疗系统韧性问题引发更多的关注。世界卫生组织人员指出，西非国家医疗系统缺乏韧性妨碍了对埃博拉疫情作出有效的反应［6］。哈佛大学公共卫生学院的克鲁克（Margaret Kruk）等人把医疗系统韧性界定为“在危机来袭时保持核心功能的能力”，并强调为了有效应对传染病疫情等危机，需要吸取应对埃博拉疫情的教训，增强医疗系统的韧性［2］。

医疗系统韧性概念受到韧性思想（resilience thinking）的启发［3］，可以看作是韧性研究的一个具体应用。“韧性”最初是指弹簧一类的材料在经受外力作用后发生形变又恢复原状的物理属性和能力［7］。20世纪60年代以后，经过一批生态学家的倡导，这一概念先后被引入对自然生态系统以及人类社会的研究，用以描述系统在面对外界扰动和灾害冲击时，通过对压力的吸收、适应和转变而保持原有属性和功能的能力［8］。时至今日，韧性思想已扩展至人类社会的众多领域，如城市、社区、家庭、国家、金融系统、医疗保健体系等，以探讨这些主体如何应对自然灾害、技术故障、人为破坏、环境变化、传染病疫情以及经济、政治和社会动荡所带来的扰动和冲击。韧性思想的影响力也与日俱增，据美国学者的检索分析，近十年来与韧性相关的研究呈指数级增长［9］，韧性思想已经变成了一种重要的分析问题的视角和思维方式。

韧性思想以承认灾害的不可避免为前提。在应对灾害冲击时，韧性思想与传统的防御思想不同。防御思维强调“防患于未然”，主张通过“事前”的监测、预警和防备，尽可能避免灾害的发生。韧性思想则强调灾害的不确定性和不可预测性，“不确定性和意外是游戏的一部分，人们所能做的就是做好准备，学会接受它。”［10］在承认灾害难以完全避免的前提下，韧性思想强调通过系统自身的能力建设，来吸收灾害冲击，或者通过对灾害冲击的适应和转变来维持或尽快恢复系统的功能，从而把灾害的损失降到最低。

韧性思想的核心目标是维持系统的功能性，即在灾害发生后能够保持功能或尽快恢复功能。与早期物理学中韧性观念对“恢复原状”的关注不同，从生态学中发端的韧性思想更强调“功能”的恢复。韧性思想倡导者认为，生态体系、人类社会等复杂系统在受外界扰动后，不可能也不必要完全恢复原状，但原有的功能只要能得到维持或恢复，系统就能生存下去［11］。

韧性思想的这两个特点与传染病疫情应急治理的宗旨非常契合。首先，不同于监测与预警等“事前”的努力，应急治理强调“事中”的行动，即在疫情已经暴发的情况下如何通过各种措施来降低疫情造成的损失。具体而言，就是尽可能降低发病率、死亡率以及它们带来的社会后果，并为最终控制疫情创造条件。其次，如前所述，突发传染病疫情应急治理的核心任务是确保医疗系统的功能发挥，这是有效控制疫情的重中之重。正因为如此，近年来，世界卫生组织倡导把韧性思想引入突发传染病疫情的应对工作之中。例如，2017年发布的《应急准备战略框架》中，世界卫生组织把建设“有韧性的医疗系统”列为传染病疫情等突发公共卫生事件应急准备的战略目标之一［12］。

“医疗系统韧性”不仅仅是一个新的概念，它为其背后的韧性思想提供了一个新的框架——分析医疗系统应对灾害冲击的能力。韧性强调系统如何以有限的资源来应对挑战，以便在压力下维持或尽快恢复正常功能，具体表现为对灾害冲击的吸收、适应和转变能力［13］。吸收是指在冲击之下能够有效承受压力而不会明显偏离正常运行的能力；适应和转变则是指在冲击之下能够顺应环境变化而继续发挥功能的能力；三种能力的合力就是系统的韧性（见表1所列）。例如，一个地区的医疗系统可以通过冗余性策略（启用备用的医疗设施、物资和人力）来吸收压力，或者通过多样性策略（丰富参与医疗力量的类型）来适应环境的变化。总之，一个医疗系统对冲击和压力的吸收、适应和转变能力越强，其越有韧性；反之，则韧性不足。

表1 韧性能力与韧性策略

韧性强调对压力和冲击的反应能力，因此它与按常规标准衡量的医疗系统实力有关，但并不等同。从人均医护人员数量、人均医疗卫生机构床位数、医院等级以及卫生费用投入等指标来看，武汉市医疗系统实力在全国大中城市中位居上游。根据2018年统计数据，从每千人口卫生技术人员数和每千人口医疗机构床位数两项指标上看，湖北省在全国排名分别处于第9位和第7位［14］。武汉作为省会城市，医疗资源更为集中，医疗系统实力要高于全省平均水平。另外，根据复旦大学医院管理研究所的医院排行，武汉市有5家医院入选全国百强医院，数量仅次于北京、上海和广州［15］。然而，从韧性的视角来看，新冠肺炎疫情暴发初期，武汉医疗系统还不能很好地应对疫情冲击和压力。

二、医疗系统韧性的疫情应对能力

突发传染病疫情的应急治理需要应急管理、医疗、公共卫生、公安、交通、市政、科学研究等众多部门的参与和协作，其中提供诊断、救治、照护、观察等任务的医疗系统具有特殊重要的地位，这是由传染病疫情自身的特点所决定的。

首先，传染病对健康的威胁性使得医疗服务成为必需品。在重大传染病疫情中，公众一旦感染疾病，健康就会受到影响，轻则不能正常生活和工作，重则会失去生命，所以传染病直接威胁到公众的生命安全。马斯洛（Abraham Maslow）认为，“几乎一切都不如安全重要”［16］。从这个意义上说，传染病的威胁是一种根本性的威胁。同时，随着近代医学的发展和医疗技术的进步，公众大都认可医疗系统在应对健康威胁中的权威角色［17］。因此，人们感染传染病后自然会寻求医疗服务。

其次，传染性会加重医疗系统的负担。一方面，传染性使得疾病影响范围广且不断蔓延，最终导致感染者数量不断增加，相应对医疗服务的需求就会不断增大。突发传染性疾病往往在很短时间内快速增长，新冠肺炎、甲型H1N1流感、埃博拉疫情都体现了这一特点。另一方面，人际传染性使得人们相互之间的救助和支持增加了难度，降低了公众自救和互救的可能性；染病之后主要依赖专业医护人员的救治和照护，这同样会加大医疗系统的压力。

再次，公众的高度唤起会进一步放大医疗需求。传染病对人的健康和安全构成严重威胁，当公众暴露于传染病风险中时，他们会产生心理上的压力，可能引发不安、担忧、恐惧等情绪反应。风险研究专家桑德曼（Peter Sandman）提出，普通公众感知到的风险既取决于事件的客观危险，也受到自身情绪的影响，是两者相加的结果［18］。因此，传染病疫情中公众的情绪反应会加剧他们对风险的感知，进而在风险感知和消极情绪之间形成双向强化。在高度的风险感知、压力和情绪反应之下，谣言、抢购、恐慌性就医等非理性行为就会出现。传染病疫情暴发初期，在致病病源和传播机制尚未明确或风险沟通不当的情况下，恐慌性就医现象尤为明显，这会进一步扩大医疗需求，甚至引发“医疗挤兑”现象。

这些特点决定了医疗系统是应对传染病疫情的“第一道防线”［19］。疫情暴发之后医疗系统首先面临冲击，最直接的表现就是要承受医疗需求急剧增加的重压。事实上，这也是突发公共卫生事件中一个共性的问题。1995年3月20日，东京地铁沙林毒气事件发生后，数千人涌入医疗机构，使得东京的医疗系统尤其是急诊部门几近瘫痪［20］。2014年5月，西非地区的埃博拉疫情蔓延到塞拉利昂，由于有能力应对疫情的医疗机构不多，大量患者涌入凯内马，使得该地医疗机构很快就达到承载能力的极限［21］。门诊压力依次会传导到检测、留观、住院、治疗等环节，最终导致医疗系统在疫情冲击下不堪重负。

医疗系统也是阻击和控制传染病疫情的中坚力量。人类与传染病斗争的实践证明，只有对感染者做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，才有可能救治感染者、切断传播路径并最终遏制疫情。而无论是通过门诊发现和报告感染者，还是对确诊病例进行隔离和治疗，都属于医疗系统的职责范围。因此，传染病疫情暴发后，维系医疗系统功能的正常运转，确保门诊、检测、留观、隔离、治疗、照护等工作正常进行至关重要。反之，如果医疗系统不健全或在疫情压力下不能发挥正常功能，则会导致疫情难以控制。例如，在埃博拉疫情中，利比里亚医疗系统的检测能力、隔离能力和救治能力均无法满足日益增长的医疗需求，结果不仅导致该国成为西非国家中埃博拉死亡率最高的国家，也迟滞了对疫情的控制，最终埃博拉疫情在该国肆虐近14个月［22］。

综上所述，传染病自身的特点决定了医疗系统不仅是应对传染病疫情的第一道防线，也是阻击和控制疫情的中坚力量。中国医疗系统的抗疫斗争，充分展现了中国精神、中国力量和中国担当；广大医务人员更是最美的天使、新时代最可爱的人［1］。在突发传染病疫情应急反应中，虽然牵涉部门众多、工作千头万绪，但确保医疗系统发挥正常功能是最核心的任务。

三、我国医疗系统韧性治理的实践经验

武汉和湖北是疫情防控阻击战的主战场，武汉人民、湖北人民识大体、顾大局，为阻断疫情蔓延，为全国抗疫争取战略主动，做出了巨大牺牲和重大贡献［1］。新冠肺炎疫情暴发初期，在医疗需求激增和外援医护人员未到场的情况下，武汉市医疗系统韧性不足问题凸显，具体表现在四个方面：一是医院接诊能力不足。虽然武汉市62家医院都开设了发热门诊并延长了工作时间，但面对与往年同期相较五六倍的就诊量，医院接诊能力严重不足。由此导致就诊者需要等待较长时间，增加了门诊交叉感染和社区传播的风险。二是医疗物资储备不足。抗击疫情需要消耗大量医疗资源，疫情早期各医院普遍出现口罩、防护服、乳胶手套、护目镜、消毒液、呼吸机等医疗物资、防护物资短缺现象。这不仅影响了医疗救治工作的开展，而且增加了医护人员的感染风险。三是病床和隔离场所不足。随着感染者快速增加，疫情初期武汉市医院病床严重不足［23］。由于新冠肺炎病毒传染性强、潜伏期较长，对疑似患者和密切接触者进行留观和隔离，是阻断病毒传播的重要举措。然而疫情初期，武汉市隔离场所有限，部分疑似患者和密切接触者被要求“居家隔离”。因家庭内部隔离条件和防护措施难以保证，可能会导致家庭成员之间的交叉感染。四是医护人员配备紧张。疫情初期，武汉医疗机构人手紧缺，尤其缺乏呼吸、感染、重症医学的专业医护人员［23］。面对武汉新冠肺炎疫情初期的严峻形势，中央政府调遣全国最优秀的人员、最急需的资源、最先进的设备千里驰援武汉。武汉医疗系统韧性增强之后，抵抗住了疫情的冲击，完成了疫情阻击战的核心任务，取得了一些成功的应急治理经验。

（一）通过各个地区和城市的连接来获取外部支持

疫情暴发初期，武汉重灾区承受医疗资源枯竭困境和压力，中央政府复制“汶川地震经验”进行“对口支援”和“军队支援”，在最短时间内解决武汉医疗资源和物资供应的紧缺问题。全国共有4万多医护人员、346支国家医疗队驰援湖北，19个省区市对口帮扶除武汉以外的16个市州［1］。通过联防联控机制，在医疗设备、耗材、试剂、药物等方面，全力保障武汉市和湖北省的医疗物资需求。此外，湖北省外的社会公众、企事业单位乃至境外组织和个人也捐赠了大量物资。这些人力和物资有效解决了武汉医疗资源和救治需求之间的突出矛盾，维系和恢复了医疗系统的正常功能。

这一实践体现了韧性思想中的连接性策略。连接性（connectedness）既是韧性系统的一个基本特征，也是增强系统韧性的一个基本策略。这一策略强调，系统的不同层级之间或者关键系统与其他系统之间可以通过建立网络连接和相互依赖，在需要的时候潜在地获取额外资源（如资金、物资和人员），前提是已建立、保持这种支持关系并作出有效的预先规划。武汉抗击疫情的实践证明，在不同地区和城市之间建立连接，通过资源的相互支援来承受冲击可以增强医疗系统韧性。

（二）通过多功能性策略快速转变现有设施以解决医疗场所不足的问题

为了缓解疫情初期大量轻症病人和疑似患者无法收治和隔离的困境，武汉市从2020年2月3日开始建设“方舱医院”。“方舱医院”是对体育馆、会展中心等大型城市公共建筑进行功能改造，像简易医院一样可以提供基本的隔离、治疗、看护等医疗服务。方舱医院的优势在于建设速度快、容量大、成本低、看护效率高。例如，经过2天的建设，武汉市于2月5日把武汉会展中心、洪山体育馆、武汉客厅建成3家方舱医院，能够提供4 400张床位，有效缓解了全市医疗系统因床位和隔离场所不足的压力［24］。至3月初，武汉市已建成并投入使用16座方舱医院，累计收治1.2万余名新冠肺炎轻症患者［25］。方舱医院的建设既有利于救治患者，又有利于控制传染源，是武汉市应急治理新冠肺炎疫情中的一大创举。

虽然都是为了缓解医疗场所不足的问题，但与火神山医院和雷神山医院不同，方舱医院是对已有设施多功能性的灵活应用，它借用大型建筑的空间、水电、取暖、通风等条件，不仅建设速度快，而且不会影响疫情之后原有设施的继续使用。在韧性研究领域，多功能性也是增强韧性的策略之一，即通过功能的交织、结合和叠加来提升系统整体应对灾害冲击的适应能力。武汉方舱医院建设证明多功能性策略可以增强医疗系统的韧性。

（三）多样化力量参与可以增强医疗系统韧性

万众一心，众志成城，全国人民心往一处想、劲往一处使，“天使白”“橄榄绿”“守护蓝”“志愿红”等各方力量迅速集结武汉［1］。武汉市也动员多样化医疗力量参与疫情防控工作。除了公立医院之外，武汉市还启用了数十家民营医院作为收治发热病人的定点医疗机构，这在一定程度上缓解了公立医院所承受的压力。在患者救治方面，中医以“治未病”“辨证施治”“多靶点干预”优势全程参与，在治疗方法上体现多样性；中医医疗队整建制接管定点医院若干重症病区和方舱医院，其他方舱医院均派驻中医专家。通过中西医结合的方式，新冠肺炎轻症患者平均住院天数缩短2.2天，治愈率提高33%，普通转重症比例降低27.4%［26］。多样化力量有效地减轻了武汉医疗系统承受的压力。

作为增强韧性的策略之一，多样性策略带有浓厚的生态学印记。生态学研究发现，当面临环境的不利影响和冲击时，由多样化物种组成的功能性群组会产生多样性反应，从而有助于其从环境的扰动中尽快恢复［27］。在面临医疗需求激增的压力时，反应力量的多元化和多样性有助于增强医疗系统的韧性。例如，2011年叙利亚战争爆发之后，大约180万叙利亚难民进入黎巴嫩，占到该国总人口的近三分之一。为了应对大量难民涌入所带来的医疗保健压力，黎巴嫩通过扩大初级卫生保健力量，与私营医疗机构、NGO等多元力量合作，成功解决了医疗需求激增带来的问题，维系了该国医疗系统的正常运转［28］。

（四）公众和志愿者广泛参与能够增强医疗系统韧性

新冠肺炎疫情暴发后，一部分武汉市民自发行动起来，以不同的方式支持医疗系统工作。例如，2月3日晚，为了支援洪山体育馆改建方舱医院工程，39名志愿者连夜赶到体育馆帮忙安装床位［29］。一些研究者发现，在突发公共卫生事件中，当资源有限或难以获得时，民众的自组织会自发地出现［30］。民众的自发组织往往比正式组织具有灵活性，他们了解“民间”的资源，有广泛的关系网络，能够高效率地把分散在各处的资源汇集起来。“世上没有从天而降的英雄，只有挺身而出的凡人。”［1］作为武汉市一名普通的快递员，汪勇不仅自己为医护人员提供上下班接送、送餐等志愿服务，而且还联络了一批志愿者、企业和社会组织，为医护人员提供共享单车、滴滴专车、免费供餐、代购医疗物资等服务，他们以自发力量极大地支持了武汉医疗系统抗击疫情的工作［31］。

公众和志愿者参与疫情防控有利于增强医疗系统的韧性，可以帮助医护人员克服不利环境，从而坚持工作。哈佛大学研究者克鲁克指出，整合不同的行动者、想法和团体是增强医疗系统韧性的一个要素，因为对公共卫生危机和紧急情况作出有效的反应也需要很多非医疗部门的参与［2］。在这次抗疫斗争中，14亿中国人民显示出高度的责任意识、自律观念、奉献精神、友爱情怀，铸就起团结一心、众志成城的强大精神防线［1］。

四、总结与反思

我国成为疫情发生以来第一个恢复增长的主要经济体，在疫情防控和经济恢复上都走在世界前列，显示了中国的强大修复能力和旺盛生机活力［1］。审视我国医疗系统在抗击新冠肺炎疫情中的作为，尤其是应急治理方面的举措，有以下几方面值得总结和反思。

（1）韧性可以使医疗系统在压力下维持或恢复正常功能，它直接反映医疗系统对传染病疫情的应急反应能力。传染病自身的特点决定了维持医疗系统正常功能是传染病疫情治理的核心任务，也是有效遏制疫情必须牵住的“牛鼻子”。武汉市通过内部的努力和外部的援助，医疗系统韧性得以增强，最终承受住疫情的冲击并发挥正常功能，这成为扭转疫情发展趋势的关键。

（2）通过连接性获取外部支援是增强医疗系统韧性的主要策略，但这一策略也有一定的局限性。新冠肺炎疫情暴发后，湖北省外其他地区和军队系统的医疗资源被大量调集，从而增强了武汉医疗系统应对疫情冲击的吸收和适应能力，确保了武汉“主战场”抗疫取得决定性成果。我国能在较短的时间内调集全国医疗资源支援武汉，说明连接性策略效率极高，同时也彰显了中国的制度优势和资源优势。但是，倘若疫情在全国同时暴发，可调动的医疗资源数量将会大大降低；此外，医疗资源的跨地域调动也会受到交通运输、物流、供应链等方面的制约。因此，为了增强医疗系统韧性，不可过于倚重连接性策略。同时，交通运输、物流、供应链能力建设和保障问题，也应纳入突发传染病疫情应急管理规划之中。

（3）为了增强医疗系统应对突发传染病疫情的能力，应当保持一定的医疗资源冗余度。韧性研究认为，提升冗余度（也就是增加备用物资和备用组件的储备）可以增加系统应对突发灾害冲击的吸收能力。从短期来看，冗余性增加了成本，因而不具备经济效应，但从长期来看，它可以提升韧性。正如一些研究者所强调的，“韧性提供的潜在回报可能是巨大的”［32］。除了医疗场所、设施、物资等硬件之外，医护人员及其知识、经验和技术等因素也会影响到医疗系统的功能发挥。因此，人员储备方面也要遵循冗余性原则，否则疫情暴发后，医疗系统会因为人手不足而难以发挥应急治理功能。除了在编制上保持适度的冗余之外，还可以在应急规划中建立后备人员补充计划，并为他们提供应急培训方案。

（4）我国增强医疗系统韧性的做法和经验可以通过立法、政策的形式予以制度化。一些研究者强调，法律和政策保障是建设医疗系统韧性以及有效应对疫情的先决条件之一［2］。可以把武汉抗疫做法制度化，为增强医疗系统韧性提供制度借鉴。例如，方舱医院建设的经验表明，通过对城市大型公共建筑的功能改造来建设临时医院，不仅成本低、效率高，同时也为疫情应对争取了宝贵时间。虽然这是突发事件中为解燃眉之急的临时之举，但它完全可以转化成防灾备灾的长效之策。在今后的城市规划和建设中，可以用立法的形式统筹城市的应急医疗设施和场地。在一些城市公共工程规划、设计和建设中，可以有意识地应用多功能性策略，为工程增添应急医疗的功能或者为工程向应急医疗场所转换预留方案。此外，武汉经验表明，市民公众、民营医疗机构、志愿团体、非政府组织等多元力量参与，增加了疫情防控力量的多样性，为医疗系统功能发挥提供了巨大的支持。因此，我们要通过立法或制定政策的形式，为各类社会组织和公民个人参与疫情治理提供空间、创造条件，激发各类力量的主动性和创造性。