成人ICU患者身体约束评估工具的现状及展望

王红梅,周 慧,Bosomtwe Samuel,邹晓月,潘永良

(1.湖州师范学院,浙江 湖州,313000;2.湖州市第一人民医院 门诊部,浙江 湖州,313000)

重症监护室(ICU)的患者通常需要一系列侵入性操作，包含供给性、排除性、监测性、诊疗性的各种治疗和护理措施。研究[1]表明80%的重症监护室患者会不同程度的经历躁动和意识模糊，期间若没有及时得到医务人员的干预，可能会造成非计划性拔管等事件的发生，甚至威胁患者生命。近年来，是否对意识障碍或其他特殊疾病的患者进行身体约束备受国内外争议，虽然身体约束能降低患者意外拔管的风险，但身体约束也会使其发生意识障碍进而导致拔管，且还涉及患者的自主权、尊严权等伦理和法律问题。有学者提出，缩减化的保护性约束能一定程度的降低对患者的伤害[2]，国内外学者制定了许多关于身体约束的准则和规定，以达到缩减化的身体约束策略。本文主要总结了成人ICU患者身体约束的评估工具，展望了未来身体约束的评估工具的发展，为今后临床ICU患者身体约束的评估提供借鉴和参考意义，现报告如下。

1 成人ICU患者身体约束的概念和使用现状

1.1 身体约束的概念

身体约束(PR)，广义的身体约束包括化学约束和物理约束，侠义的身体约束指物理约束，物理约束是通过在患者身上使用物理或机械设备，干预患者做出某种决定或限制其身体自由活动的行为，而化学约束指在特定的医疗环境中使用精神类药物对患者的精神状态、行为等的控制[3-4]。国内的身体约束多指物理约束，当前，身体约束的工具包括床档、约束带、约束手套、约束背心、约束衣裤、连指手套等[5]。

1.2 身体约束的应用现状

由于ICU患者病情复杂常出现意识障碍、疼痛等反应，一定程度的身体约束可预防非计划性拔管事件的发生，避免患者自伤和伤害医务人员，有益于患者的疾病恢复，因此身体约束被广泛应用于各医疗机构。加拿大的身体约束率是76%[6]，我国为61.2%[7]，美国是44%[8]，土耳其的一项研究中有96.1%的护士使用过身体约束[9]，荷兰的身体约束率在0～56%[10]，北欧国家对患者身体约束的使用有严格限制[11]。相关研究[12-20]表明，对于认知受损的患者，身体约束的减少可显著降低患者的平均住院时间，降低医疗费用，且身体约束也有一定的风险性，可造成患者的皮肤、血管或神经损伤，增加医院感染的风险，使患者出现严重躁动、精神错乱，使用更多的精神药物，进而出现较高的非计划性拔管率，延长住院时间，在一定程度上也影响了患者的自主权和尊严，从而降低了医疗质量。

我国身体约束现已明确指出需得到ICU患者或(和)家属的知情同意和医生的医嘱，但并没有统一的ICU患者身体约束评估工具或法律政策。研究[21]表明是否使用身体约束，与患者治疗特征、镇静类药物的使用、精神意识状态、患者的人口学特征、家属的探视、护士对身体约束的认知和态度、护士的一般特征、人力资源因素、管理因素、物理环境资源等密切相关。因此有针对性的制定身体约束的策略并大范围应用于临床对实施合理约束至关重要。

2 国内外成人ICU患者身体约束的评估工具

2.1 治疗干预计划

治疗干预计划(TIP)[22]是一种循序渐进的决策算法，由Vance广泛回顾了有关在重症监护室环境中使用物理约束、约束替代方案和治疗干预措施后制定，主要用于指导ICU护士对患者使用身体约束，评估的内容包括患者的肌力、意识及定向力状况、是否有护士或家属的持续监护、是否正在使用危及生命的设备或治疗，见图1。若患者符合一级评估内容，则不应该采取身体约束；若符合二级评估项目，应该采取了替代方法或因替代方法效果不佳而使用身体约束；若患者符合三级评估条目，则使用身体约束是合理的，在临床应用中发现通过正确使用TIP而实施身体约束，能降低36%的身体约束使用率，但还是存在43%不必要的使用身体约束，由于该研究是一项试点研究，样本量和规模不足，因此，TIP治疗干预计划对于身体约束的合理性还需要进一步研究。我国学者郝巍巍等[23]将中文版TIP用于ICU患者的身体约束，发现能有效降低ICU成人患者身体约束率和约束时间，减少身体约束的并发症。但由于TIP具有自身的局限性且身体约束受患者、家属、医务人员、环境等多方面影响，所以研制适合我国医疗环境的身体约束评估工具刻不容缓。

图1 Treatment Interference Protocol

2.2 约束决策轮(RDW)

2001年，加拿大安大略省颁布了新的立法，即《患者约束最小化法》，以尽量减少约束的使用；2006年加拿大某医院的ICU制订了“Knot-So-Fast”的学习计划和“Restraint Decision Wheel”的工具，即RDW[24]。此决策轮从内向外评估，由4个同心圆组成，分别代表行为等级、设施等级、独立等级和约束等级，当行为、设施、独立等级都对应身体约束选项时才使用身体约束，否则不约束或使用其他替代约束方法，见图2[25-26]。研究[2]表明，RDW能帮助医务人员快速做出约束的决定，护士在使用RDW一年之后，患者身体约束的使用率下降了32%，没有实施身体约束的患者也未发生非计划性拔管及相关治疗中断的不良事件。宋秀禅等[27]临床研究表明，RDW有助于降低与身体约束相关的皮肤异常情况发生率。RDW给人呈现的形式新颖，评估条目齐全、重要，能动态评估实时调整约束决策，是科学的决策依据，因此现已被译成多个版本，广泛应用于临床。

图2 身体约束决策轮

2.3 国内学者自制量表

杨晶等[28]研制的约束评估量表包含两部分，包括ICU住院患者身体约束评估量表和ICU住院患者身体约束评估结果及约束实施表。评估量表从MASS评分、肌力分级评分、导管危险等级三方面进行评估。此量表能够根据患者的客观指标，通过连续的记录能动态的评估患者是否需要身体约束，实施个性化的身体约束，但导管危险分级内容可以更详尽。该量表临床应用结果表明，患者身体约束的使用率降低、焦躁程度下降、非计划拔管率显著下降，患者和家属的满意度也有所提高。

崔念奇等[29]运用德尔菲法研制了ICU 患者身体约束评估量表，包含行为等级、治疗等级、肌力等级3个维度8个条目，Cronbach’sα系数为0.704，量表水平的内容效度指数为0.9583，信效度检测结果良好，量表评估操作简单，耗时短，临床适用性良好。但该量表有一定的局限性，仅适用于无精神疾患的成年ICU患者。

余明迪等[30]运用德尔菲法研制了危重症患者的规范性身体约束评分量表，由3个维度8个评估条目组成，包括攻击风险(镇静—躁动程度、沟通理解能力、疼痛、攻击行为)、跌倒坠床风险(活动能力、药物数量)及管道危险度(管道高危程度、管道数目)。量表的Cronbach’sα系数为0.889，评定者间信度为0.946，信效度检验结果良好，可靠性高，但本量表包含的评估量表太多，从患者的多角度出发，未考虑护士的内在因素和医疗环境的影响，临床可操作性欠佳，还需要进一步全面、综合的研究。

吴侠等[31]基于德尔菲法构建了住院患者身体约束评估量表，包括意识状态、肌力分级、管道种类、固定方式、舒适度、健康宣教理解力六方面评价内容。此量表评估内容较国内其他量表更全面，不仅适用于ICU患者并且对普通病房也适用，经临床应用，身体约束率与非计划拔管率均降低，患者和家属的满意度较前提高，符合住院患者身体约束缩减行动意见，但未提及评估所需时长，可能在普通病房临床可操作性更好。

于思淼等[32]研制的ICU患者身体约束决策量表(成人版)，包括2个维度(自身能力和外显行为)7个条目(意识、躯体活动能力、配合能力、非计划性拔管行为或倾向、躁动、谵妄、不安全行为)。本量表的总体Cronbach'sα系数为0.841，内容效度为0.939，信效度良好，可用来科学评估和决策ICU患者的身体约束。

3 各评估工具的比较

纵观ICU患者身体约束评估工具的发展，各评估工具既有相同之处，即国内外学者的约束评估量表均对患者的意识、管道、肌力(活动)相关内容进行综合评估，信效度均较好，在临床有一定的应用。也有去粗取精的时代特征，如随着时代的变化，人们自我意识和法律意识的增强，优质护理的发展，评估量表也随之增加了患者和家属满意度相关的条目内容，更体现护理过程中的人文关怀。可见各评估工具的发展紧贴临床患者的特征、医疗技术发展的步伐，其临床适用性将会更好。

4 小结

身体约束作为一种临床常用的护理措施，在保护患者的过程中起着重要的作用，同时也一定程度地给患者造成负面影响，随着医学模式的转换、法律观念和维权意识的增强，人们对是否进行身体约束的争议也越大。在《护理敏感质量指标使用手册》[33]中，身体约束率作为护理敏感质量监测指标之一，全国范围统一收集数据，可就此通过根因分析找到过度使用约束具的因素和有效的替代措施。尽管目前国内外有很多身体约束的评估工具，但临床中ICU患者身体约束主要还是依靠护士的经验性评估，各身体约束评估量表临床普及范围不广且信效度检测方面还需要临床试验进一步验证。

从ICU成人患者规范化约束的最佳证据来看，身体约束的决策层面、实施层面、教育层面、管理层面能帮助医务人员早期识别需要身体约束的高风险患者[34]，因此为尽可能的缩减患者身体约束，不仅需要量表指导实施者进行身体约束，还需要管理者的政策支持，身体约束实施者知识的掌握，患者或家属的理解支持。同时我们也需要吸取国外的经验，按照循证护理、最佳证据总结的原则增加对身体约束评估方面的研究，明确身体约束的使用指征，做到ICU患者身体约束的精准化实施、集束化护理，包括最佳约束时长、最优约束部位、最宜活动范围、可能约束的患者疾病种类，尽量做到在降低约束使用率的基础上，减少身体约束带来的不良后果，同时有效维护患者的安全，保证医疗护理操作的正常进行，改善患者的就医服务质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。