基于网络的认知行为疗法对产后抑郁症干预效果的Meta分析

李江英,李 丽,刘 露

(南京大学医学院附属口腔医院 江苏省南京市口腔医院,江苏 南京,210008)

产后抑郁症(PPD)是产后最常见的并发症之一。据报道，10%～20%的国外女性在围产期有不同程度的抑郁症状[1-2]。我国PPD平均发生率为14.7%[3]。产后抑郁会导致母亲的认知、行为和情感受损，并对孩子造成长期负面的影响。研究[4]表明，很少有妇女主动寻求专业帮助，存在的障碍包括感到耻辱、育儿困难、知识匮乏、经济拮据、交通不便、缺少时间等。此外，出于对药物副作用的担忧，在产后妇女中心理治疗比药物治疗更受欢迎[5]。认知行为疗法(CBT)是一组通过改变思维和行为来调整个体不良认知、消除不良情绪的短程心理治疗方法，以认知重建和行为矫正为核心，CBT治疗和预防PPD是有效的[6-7]。目前CBT的实施存在以下障碍：专业治疗师人力不足、地理位置偏远、等待时间长、费用高等[8]。近年来，基于网络的心理干预取得了显著进展，提供了一种新的心理治疗模式。由于网络心理干预具有高度灵活性和可访问性、保护隐私、费用较低等特点[9]，基于网络的认知行为疗法(ICBT)被认为是治疗抑郁症的有效方法[10-11]，与传统面对面治疗一样有效[12-13]。实际生活中，互联网是产后女性首选的信息来源[14]，其表达出对使用基于网络的资源和更多地参与电子健康的兴趣[15]。随着ICBT在PPD方面的研究日益增多[16-18]，用循证的理念进一步证实ICBT对PPD的有效性很有必要。本研究探讨ICBT对PPD患者的干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：随机对照试验(RCTs)，文种不限。

1.1.2 研究对象：年龄≥18岁，符合抑郁精神障碍诊断标准或抑郁评分量表诊断标准的产后女性(≤产后1年)。

1.1.3 干预措施：干预组采用ICBT，通过网站、视频、电子邮件、电话、文本等方式提供，至少包括CBT的一个要素：认知重组、行为激活或技能培训。对照组采用常规治疗或等待治疗。

1.1.4 结局指标：抑郁症状采用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)、贝克抑郁评分量表(BDI)、患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)进行评价。

1.1.5 排除标准：合并精神分裂等其他严重精神疾病；药物、酒精滥用者；新生儿死亡、自杀者；合并其他心理治疗或药物干预的研究；无法提取原始数据；重复发表；无法获取全文。

1.2 检索策略

采用主题词和自由词相结合的方式，计算机检索Pubmed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、知网、万方、维普数据库，收集关于ICBT治疗PPD的RCTs，检索时间均为建库至2020年5月。英文检索词包括online、internet、web、computer、Mobile Applications、e-therapy、etherapy、cognition、behavior、therapy、CBT、ICBT、depress、Postpartum、Postnatal、randomized controlled trial；中文检索词包括网络、互联网、计算机、认知行为疗法、认知行为治疗、认知疗法、行为疗法、产后抑郁、随机对照、随机。此外，搜索临床试验注册中心未发表的相关研究并追溯纳入文献的参考文献，以确保查全率。

1.3 文献筛选和资料提取

由 2 名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并核对，如遇分歧，由第三者或双方讨论协商解决。文献筛选包括3个基本步骤：①初筛：阅读题目和摘要，剔除明显不合格的文献；②全文筛选：进一步阅读全文以决定该文献是否纳入；③对有疑问或分歧的文献应获取更多的信息再决定取舍。提取内容包括纳入研究的基本信息、研究对象的特征、干预措施、结局指标等信息。

1.4 文献质量评价

按照Cochrane手册5.1.0进行文献真实性评价，包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。由2位研究者分别独立进行，若有分歧，则通过商讨解决。

1.5 数据分析

本研究采用RevMan5.3软件进行Meta分析。分析异质性，若P>0.1，I2<50%，研究间具有同质性，采用固定效应模型分析；若P<0.1，I2≥50%，研究间异质性较大，采用随机效应模型分析，并进行亚组分析或敏感性分析，探讨异质性来源；若P<0.1，且无法判断异质性来源，则放弃Meta分析，采用描述性研究。本研究结局指标为连续性变量资料，以均数差(MD)、标准化均数差(SMD)及其95%可信区间(95%CI)表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献229篇，通过其他途径获取文献6篇，经Endnote软件去除重复文献53篇，阅读题目和摘要后排除文献135篇，进一步阅读全文后排除文献39篇，最终纳入文献8篇[19-26]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的8项研究分别来自英国、美国、加拿大、澳大利亚、葡萄牙，共985例患者，均为产后1年内的女性。对照组采用常规治疗或等待治疗，干预组均采用ICBT，干预的次数为3～12次，持续时间为6～17周，随访的持续时间为8周～16个月。结局指标评价量表为EPDS、BDI、PHQ-9。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究的方法学质量评价见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 纳入研究的Meta分析结果

2.4.1 异质性检验：对纳入的研究进行异质性检验，P<0.1，I2=65%，提示各研究间的异质性较大，见图2。经敏感性分析去掉1篇异质性较高的文献(Fonseca等[26])后，结果显示P=0.29，I2=17%，见图3。

图2 2组抑郁总体改善情况比较的森林图

图3 2组抑郁总体改善情况比较的森林图(敏感性分析)

2.4.2 对抑郁的总体影响：7个研究[19-25]分别采用EPDS、BDI评价了ICBT在产后6个月内对抑郁的影响，2个研究[20,25]分别采用EPDS、BDI评价了ICBT对产后6个月后抑郁的影响，将上述研究按干预时间进行亚组分析。因采用不同的量表进行评价，故采用标准化均数差(SMD)为效应量。固定效应模型Meta分析结果显示，干预组与对照组抑郁改善的总体差异具有统计学意义 [SMD=-0.63，95%CI(-0.76，-0.49)，P<0.01]；进一步的亚组分析结果显示，在产后6个月内，干预组抑郁改善优于对照组，且差异有统计学意义[SMD=-0.68，95%CI(-0.83，-0.53)，P<0.01]，但对于产后6个月以上的产妇，2组抑郁改善差异无统计学意义[SMD=-0.31，95%CI(-0.66，0.05)，P=0.09]，见图3。

2.4.3 不同量表所测产后6个月内ICBT对抑郁的影响：5个研究[19-22,24]采用EPDS，固定效应模型Meta分析结果显示，干预组抑郁的改善优于对照组，且差异有统计学意义[WMD=-3.55，95%CI(-4.38，-2.73)，P<0.01]。2个研究[23,25]采用BDI，固定效应模型Meta分析结果显示，干预组抑郁的改善优于对照组，且差异有统计学意义[WMD=-8.86，95%CI(-12.74，-4.97)，P<0.01]。见图4。

图4 2组在产后6个月内抑郁改善情况比较的森林图

2.4.4 发表偏倚：本研究采用漏斗图检验是否存在发表偏倚，以SMD值为横坐标，SE(SMD)为纵坐标，7项研究绘制的漏斗图结果显示，漏斗图不对称，提示存在一定发表偏倚。见图5。

2.4.5 对未纳入Meta分析研究的定性分析：Fonseca等[26]研究表明尽管在8周干预后2组间抑郁症状比较没有发现显著差异，但干预组从基线到干预后的EPDS得分变化明显高于对照组，表明干预组抑郁症状的减少幅度更大(P<0.05)。

图5 抑郁发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本次纳入的8篇文献中，6篇研究详细描述了随机序列的产生，为计算机随机；2篇研究对随机方案实施了分配隐藏，1篇通过网络控制，1篇使用不透明密闭信封隐藏，其余研究未说明是否实施了分配隐藏；由于网络化心理干预的性质，很难做到研究对象、干预者和结局评价者盲法，所有研究盲法均为不清楚；2篇研究没有完整报道研究结果，选择性偏倚的风险评定为不清楚；无其他偏倚。8篇研究对干预组与对照组的基线资料进行了比较，结果显示具有可比性。文献质量评价均为B级。

3.2 敏感性分析

敏感性分析发现，剔除Fonseca等[26]的研究后，研究间异质性明显较少，但前后合并效应量间无显著性差异，Meta分析结果相对稳定。出现此现象的原因可能是该研究的对象为诊断为PPD的患者和有PPD危险因素的患者，而其余研究的干预对象均为诊断为PPD的患者。

3.3 ICBT对PPD患者的干预效果和临床意义

由于身体、家庭、经济、职业和其他领域的变化，产后期对女性来说是一个极具挑战性的时期。变化可能会影响女性的心理社会和身体健康，导致抑郁症状[27]。在产后期间进行及时和有效的干预非常重要。CBT因其结构化、高效、无副作用的特点，已被广泛运用于PPD患者[28]。ICBT让产妇拥有更多的选择权，减少交通和等待时间、保护患者隐私，给使用者带来了极大的便利。随着社会越来越习惯并依赖于使用互联网进行日常医疗保健，网络化心理干预的应用将会持续增加[29-30]。本研究结果显示，ICBT能改善产后6个月内PPD患者的抑郁症状，但对产后6个月以上抑郁的改善效果尚不明确。将各项研究按不同评价量表进行亚组分析，采用EPDS、BDI评价产后抑郁，结果显示ICBT具有短期效应，能改善产妇产后6个月内抑郁症状。ICBT突破了传统面对面CBT的各种限制，值得在实践中应用并推广。但由于本研究纳入文献较少、研究质量中等，未来需要更多高质量的RCTs支持。

3.4 本研究的局限性和建议

①纳入研究数量有限，且多为小样本研究，研究质量中等，因此需要开展更多大样本、高质量的RCTs研究；②ICBT的内容、次数、持续时间、随访时间、呈现方式、测量工具等存在差异，可能对结果造成影响，未来的研究应该建立ICBT的有效组成部分、形式和方法，规范ICBT的使用；③由于网络化心理干预的性质，很难做到对研究对象、干预者和结局评价者实施盲法，且多数文章未报道具体的分配隐藏方法，可能会导致文献的质量整体偏低，从而产生一定的偏倚风险；④本研究纳入的产后>6个月的文献仅为2篇，研究过少影响了结果的可信度，同时干预效果的随访期较短，很难对干预效果随时间的稳定性做出结论。此外高流失率也是本研究的局限性。国内外关于ICBT治疗PPD的高质量RCTs还较少，建议开展更多大样本、长期随访的研究，以验证ICBT的长期效应。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。