原发性冻结肩快速康复的临床研究

陈 昉 甘求恩 郑仲谋 卓洁影

广东省东莞市清溪医院骨科，广东东莞 523660

原发性冻结肩虽然是一种自限性疾病，但是其病程较长，严重影响患者工作生活[1]。随着关节镜微创技术的发展，经过正规保守治疗效果不佳时，往往选择肩关节镜下松解术，但是临床效果报道相差较大[2]。为了获得冻结肩快速康复方法，让更多的冻结肩患者受益，早日回归社会，将本院近年来在冻结肩快速康复方面做的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有研究对象均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准研究。我科自2016年10月～2019年10月收治需手术治疗的冻结肩患者66例，将患者根据随机数字表法分为两组，每组33例，A组为常规组，B组为快速康复组。常规组男9例，女24例，年龄51～63岁，平均（56.2±5.2）岁；快速康复组男7例，女26例，年龄48～64岁，平均（54.8±6.8）岁。术前两组患者在年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）行X线及MRI检查明确诊断为单纯原发性冻结肩患者经过6个月以上保守治疗无效；（2）能耐受麻醉及手术；（3）无糖尿病及精神类疾病，能配合术后康复锻炼。排除标准：（1）肩部有外伤或手术病史；（2）肩袖损伤或肩峰撞击综合征等其他肩部疾病；（3）骨病、感染、颈椎病、胸廓出口综合征等影响肩部病变；（4）患有基础疾病无法耐受麻醉及手术者；（5）各种原因无法配合术后康复锻炼的患者。

1.3 方法

将需要手术干预的两组冻结肩患者均由同一组医师在沙滩椅位行肩关节镜下手术松解术同时结合手法松解治疗。A组常规组：术前常规告知病情、术前3天开始口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，H20120356）超前镇痛，术前8h禁食、4h禁饮；术中全身麻醉下行肩关节镜下松解术同时结合手法松解，术中常规处理；术后常规静脉镇痛泵镇痛及康复治疗。

B组为快速康复组：术前详细向患者做冻结肩相关健康教育，包括疾病认知、手术目的、围手术期注意事项、术后康复锻炼及治疗项目等，术前播放康复锻炼视频让患者术前掌握术后的康复锻炼方法，与患者一起制订康复计划、术前3天口服塞来昔布胶囊超前镇痛，术前6h禁食、2h禁饮；术中使用超声引导下臂丛神经阻滞麻醉加全身麻醉下行肩关节镜松解手术同时结合手法松解、术中患者保温，使用温盐水作为灌注液，术中控制性降压，控制输入液体量，手术结束前关节囊注射包含类固醇药物的鸡尾酒、肩峰下间隙置管留置镇痛泵；术后当日拔除尿管，局部冷疗机冷疗，多模式镇痛（口服塞来昔布胶囊4周、肩关节留置镇痛泵等），术后当天尽早下床由康复师指导患者开始肩关节康复锻炼。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者术前、术后1周及术后1、2、3个月的疼痛VAS评分、肩关节Constant评分[3]及肩关节NEER评分[4]，比较两组患者住院时间、医疗费用、术后并发症（恶心呕吐、肺炎、泌尿系感染、创口感染）发生率等。疼痛采用VAS评分标准：0分为无痛；1～3分有轻微的疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响睡眠和食欲。肩关节Constant评分评价内容包括疼痛、日常生活活动水平、活动度、肌力四个方面。肩关节NEER评分评价内容包括疼痛、功能、运动范围、解剖四个方面。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疼痛评分比较

两组患者VAS评分术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1周、第1个月、第2个月疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.05），且A组疼痛评分高于B组；术后3个月两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术后疼痛VAS评分比较（，分）

表1 两组患者术后疼痛VAS评分比较（，分）

组别 n 术前 术后1周 术后1个月 术后2个月 术后3个月A组 33 8.0±1.1 3.6±1.1 2.8±1.1 2.2±0.9 1.5±0.6 B组 33 7.8±1.2 2.8±0.9 2.2±0.8 1.6±0.7 1.4±0.7 t 0.989 3.273 2.674 2.124 1.025 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者肩关节Constant评分比较

两组患者的术前肩关节Constant评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周、1个月、2个月肩关节Constant评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），B组患者评分较高，术后3个月的两组评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者肩关节Constant评分比较（，分）

表2 两组患者肩关节Constant评分比较（，分）

组别 n 术前 术后1周 术后1个月 术后2个月 术后3个月A组 33 26.2±3.9 72.2±5.6 81.2±5.8 83.0±6.5 83.6±7.2 B组 33 26.6±3.7 81.0±4.8 92.5±5.5 91.0±8.2 88.6±8.4 t 0.227 3.661 6.651 3.574 0.874 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 两组患者肩关节NEER评分比较（，分）

表3 两组患者肩关节NEER评分比较（，分）

组别 n 术前 术后1周 术后1个月 术后2个月 术后3个月A组 33 33.5±2.6 74.0±6.8 80.2±6.2 81.8±4.5 83.8±7.2 B组 33 34.4±3.2 83.0±5.6 89.5±6.5 90.2±6.8 88.2±6.8 t 0.874 3.273 5.732 4.682 0.972 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 两组患者住院时间、医疗费用、术后并发症发生率比较

2.3 两组患者肩关节NEER评分比较

两组患者的术前肩关节NEER评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周、1个月、2个月肩关节NEER评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后早期B组评分占优，术后3个月的肩关节NEER评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患者住院时间、医疗费用、术后并发症发生率比较

B组患者的住院时间、医疗费用及术后并发症发生率均少于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组术后患者恶心呕吐者较多，考虑与麻醉药物使用较多及术后静脉镇痛药物有关；B组仅有一例出现术后恶心呕吐，且持续时间较短，两组患者均未发生感染。见表4。

3 讨论

虽然冻结肩是一种自限性的疾病，但是病程较长，严重影响患者的工作及生活，随着社会发展及人民生活水平的提高，越来越多的患者希望通过一些治疗手段，尽快摆脱疾病的困扰，早日回归社会。冻结肩患者治疗手段很多，包过物理治疗、关节腔注射、麻醉下手法松解、肩关节镜手术治疗等。随着关节镜微创手术的发展，给更多的冻结肩患者带来了福音，通过3个5mm的小创口，达到肩关节内有效松解，精准治疗，为患者的康复奠定良好的基础，因此关节镜成为治疗冻结肩的重要手段，但是临床报道效果却不尽相同[5-7]。随着快速康复理念的快速发展，因此希望通过一些临床研究，找到适合冻结肩患者的快速康复临床方案。

快速康复核心内容包括患者术前教育、优化麻醉方法、优化外科手术技术、减少手术应激反应、术后充分镇痛、护理营养及早期下床活动[8]。快速康复覆盖了所有快速康复核心内容：（1）给患者做了充分的术前健康教育，患者术前对疾病及康复有充分认知，术前播放康复锻炼视频让患者在手术之前就掌握术后的康复锻炼方法，根据患者自身情况与患者一起制订个性化的康复计划，因此患者对于术后康复锻炼配合程度大幅提高；（2）肩关节镜在以往一般采取气管插管全身麻醉，目前我们优化的麻醉方法采用B超引导下的臂丛神经阻滞加气管插管全身麻醉，通过B超引导下精准麻醉臂丛神经，可减少全身麻醉使用的药物，减少麻醉药物引起的不良反应，同时因为臂丛麻醉的原因，术后早期患者疼痛相对较轻[9]；（3）手术技术方面两组患者均是由同一组医生完成，麻醉成功后先行手法松解，在沙滩椅位消毒铺巾，行盂肱关节及肩峰下间隙360°松解，保证术中肩关节各个方向被动活动无受限；（4）手术中使用温盐水灌注，保持合适的室温，避免体温波动较大造成对患者的消耗；（5）手术结束前在关节囊及肩峰下注射含类固醇药物、吗啡、肾上腺素、罗哌卡因（AstraZeneca AB公司，H20140763）的鸡尾酒，冻结肩患者的滑膜炎症反应较重，清除炎症滑膜后注射的类固醇药物能有效减轻滑膜的炎症反应，同时能够直接有效镇痛[10]。鸡尾酒镇痛在关节置换领域应用广泛，在冻结肩患者中使用同样有效；（6）关节镜监视下盂肱关节内置管，从后方入路置管至前方，镜下监视确认关节活动时导管对关节活动无影响，皮肤缝线固定导管，外接输入泵，输入泵内含长效罗哌卡因，可持续镇痛且不影响肩关节活动，术后3～4d拔除导管[11-12]。术前超前使用塞来昔布胶囊镇痛，术后根据患者疼痛评分，必要时使用其他镇痛药物联合镇痛，术后有效镇痛能明显提高患者对早期康复的耐受程度；（7）缩短患者禁食、禁饮时间，术前2h允许患者少量饮用功能饮料，能尽量减少对内环境的影响，减轻术后胰岛素抵抗；（8）术后当日拔除尿管，术后当天尽早下床能增强患者治疗疾病的信心，减少泌尿系、肺部感染发生的概率；（9）局部冷疗机间断冷疗，减少局部组织肿胀及渗出，减轻局部疼痛[13-14]；（10）术后由康复师尽快指导患者开始肩关节康复锻炼，术后多模式的镇痛，让患者康复治疗的依从性大大提高。

本研究认为决定冻结肩患者临床疗效的因素，主要在于手术技术、全程有效镇痛、良好的康复锻炼三大方面。手术的精准及有效是决定疗效的基础，微创及精准是关节镜手术的优势所在，术中对每例患者均行肩关节360°松解，术中肩关节各方向被动活动均无受限。有研究表明，肩关节镜下360°松解术临床疗效优于单纯前方关节囊松解术[15]。全程的有效镇痛也至关重要，术前、术中及术后全程使用各种方式的镇痛方案，包括药物镇痛、神经阻滞镇痛、局部鸡尾酒镇痛、局部持续镇痛泵镇痛、冷疗机持续冷疗镇痛等多种模式，患者在无痛的情况下，软组织炎症反应最小，康复配合度最高，康复进程明显加快。

本研究在治疗过程中全程使用快速康复理念对患者进行全方位的临床干预，使得患者的满意率提高，加快了康复进程。根据本研究数据分析，快速康复组患者明显疼痛较轻，康复进程及功能恢复更快，并发症少，住院时间更短，医疗费用更低，值得临床推广。但是由于本院所在地域气温较高，相关病例样本还不够大，仍需要继续更大样本的病例观察。