超早期立体定向双管穿刺引流术治疗大容积高血压脑出血的临床研究

马少彬 韩焕超 吴 晖 何燕红 陈德生 黄志刚 梁艺湖 刘成金

1.广东省佛山市南海区第四人民医院神经外科，广东佛山 528211；2.广东省佛山市南海区第四人民医院心内科，广东佛山 528211；3.广东省佛山市南海区第四人民医院放射科，广东佛山 528211

高 血 压脑 出血（hypertensive intracerebralhemorrhage，HICH）是神经外科最常见的难治性疾病之一，是一种起病急、病情重、死亡率和致残率均很高的脑血管疾病，在我国占全部脑卒中高达21%～48%[1]。对于中重度HICH，往往需手术治疗，传统的手术方法是骨瓣开颅血肿清除术，该术式需要插管全麻，手术创伤大、出血较多、时间长，对脑组织过度牵拉，术后水肿反应重，影响患者的术后恢复，且死亡率较高，限制了该手术的应用。立体定向血肿穿刺引流术是一种微创手术，特点是定位准确度高，对脑组织损伤较小[2]。国内有学者报道，超早期立体定向血肿穿刺引流术治疗HICH，可及早减轻血肿对脑组织的损害，相对于延期治疗疗效更佳[3]。目前对超早期双管穿刺引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗大容积HICH的对比性研究少有报道。我院自2018年1月～2019年10月分别采用超早期立体定向双管穿刺引流术和小骨窗开颅血肿清除术治疗61例出血量＞70mL的高血压脑出血患者，比较两种手术方式的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院将2018年1月～2019年10月收治的61例出血量＞70mL的高血压脑出血患者，随机分为实验组（32例）与对照组（29例）。实验组行立体定向双管穿刺术引流术治疗，对照组行小骨窗开颅血肿清除术治疗，其中实验组男17例，女15例，年龄41～88岁，平均（69.2±3.2）岁，血肿量平均值为（89.16±2.27）mL。对照组男16例，女13例；年龄43～86岁，平均（70.3±3.1）岁，血肿量平均值为（87.25±4.37）mL，两组病例在年龄、性别、血肿量平均值等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者发病至手术时间均在3～6h。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：符合高血压脑出血的诊断标准；采用多田氏公式计算出血量，出血量＞70mL；同意并签字本研究知情同意书，配合各项研究工作；无手术禁忌证。（2）排除标准：因动静脉畸形、动脉瘤、血液病等引起的脑出血者；心、肺、肝、肾等脏器严重疾病或功能衰竭者；肿瘤、感染性疾病或神经系统等其他疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 立体定向双管穿刺引流术 安装立体定向架（深圳安科ASA-6025型），通过CT扫描数据，计算出穿刺靶点A、B两点，其中A靶点在血肿腔前1/3中心点处，B靶点在血肿腔后2/3中心点处，标记A、B两点在体表的投影位置，操作时适当避开颅内重要功能区及血管。手术步骤如下：患者取仰卧位，头偏向对侧，常规消毒、铺巾，头皮穿刺点用2%利多卡因行局部浸润麻醉，两穿刺点分别行穿刺引流术。全层切开头皮切口长0.4～0.6cm，深达颅骨，电钻定向钻孔，按立体定向坐标值导入12号硅胶引流管（山东大正医疗器械股份有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器套件），用20mL一次性注射器用适当负压吸引，清除部分血肿，取4号丝线将硅胶引流管固定于头皮上，清除血肿量为出血量的30%～60%。引流管接专用三通接头，主孔接密闭引流袋，侧孔用肝素锁密封（尿激酶冲洗通道），引流袋固定在床边持续引流。如引流管未见有新鲜血性液引出，说明无活动性出血，6h后，交替向两引流管注入尿激酶（南京南大药业有限责任公司，20190610）3万U/3mL，每隔4～6h一次，直到复查头颅CT示脑内血肿基本消失或＜10mL，即可拔除引流管。

1.3.2 小骨窗开颅血肿清除术 全麻插管下行开颅血肿清除术，经翼点纵行切开头皮2～3cm，沿蛛网膜下腔解剖侧裂。经侧裂进入岛叶，切开岛叶皮层1cm进入血肿腔，电镜下清除血肿，避免损伤周围脑组织及血管。电凝彻底止血，创面贴敷止血纱，防止继续渗血，留置14号硅胶引流管，缝合硬脑膜，缝合颞肌及头皮。达到明显降低局部脑压即可。

1.3.3 术后处理 术后常规给予甘露醇脱水、控制血压、止血、营养神经、抗感染、防治并发症等对症支持治疗。监测患者神志、瞳孔及生命体征，术后第 1、2、3、5、7、14、30 天、3 个月复查头颅 CT。出院后定期随访。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 手术指标及首次血肿清除率 记录两组手术时间、血肿消除时间和平均住院时间，根据术中抽出的血量和术后第一天复查头颅CT显示血肿缩小情况计算首次血肿清除率，首次血肿清除率=（术前血肿体积-术后第一天血肿体积）/术前血肿体积×100%。

1.4.2 术后并发症发生情况 记录两组术后并发症发生情况，包括肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、再出血和颅内感染。

1.4.3 格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分 分别于术前、术后1周记录两组患者的GCS评分[4]。15分为意识清醒，12～14分为意识轻度障碍，9～11分为意识中度障碍，8分及以下为昏迷，得分越低则意识障碍越严重。

1.4.4 格拉斯哥预后量表（GOS）评分 随访6个月时采用GOS评分评定患者预后[5]，5分为恢复良好，4分为轻度功能障碍，3分为重度功能障碍，2分为植物生存状态，1分为死亡。GOS评分1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

表1 两组患者首次血肿清除率、血肿消除时间、手术时间和住院时间比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术指标及首次血肿清除率、住院时间比较

两组手术均能够显著减少血肿体积。对照组的首次血肿清除率高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组手术时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组血肿消除时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者术后并发症总发生率比较，对照组高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未见颅内感染病例。见表2。

2.3 两组患者术前、后GCS评分比较

两组术后1周GCS评分均较术前明显升高，与各组术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术前的GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1周GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组高血压脑出血患手术前、后GCS评分比较（，分）

表3 两组高血压脑出血患手术前、后GCS评分比较（，分）

组别 n 术前 术后1周 t P实验组 32 6.54±1.61 10.61±2.15 4.926 ＜0.05对照组 29 6.72±1.52 10.11±1.34 4.485 ＜0.05 t 0.863 0.626 P＞0.05 ＞0.05

2.4 两组患者术后6个月GOS评分比较

术后6个月随访,61例患者接受随访，其中实验组死亡13例，死亡率为40.63%，对照组死亡11例，死亡率为37.93%，死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在GOS评分预后良好率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后6个月GOS评分预后情况比较[n（%）]

3 讨论

高血压脑出血多发于中、老年人群，表现为脑实质内突发自发性出血，多伴有高血压病史，发病部位常见于基底节区，是中老年人三大致死性疾病之一，严重威胁着人们的健康[6]。对于大容积HICH的治疗，均需要手术治疗，手术目的是迅速清除脑内血肿、降低颅内压，预防或解除危及生命的脑疝，使血肿周围组织恢复正常供血，防止继发性病理改变，挽救生命，使部分受损的神经能够恢复，提高HICH患者的生存率，并提高生活质量[7]。

随着医疗器械、立体定向技术和新型引流管材料的不断进步，HICH手术治疗正向微创方向发展，目前比较常见的微创手术方式有立体定向血肿清除术、小骨窗开颅术、内镜高血压脑内血肿清除术[8-9]。对于大积容HICH的治疗，小骨窗开颅术能一次性清除血肿，缺点是需插管全麻下手术，手术创伤仍较大，对有较严重基础疾病的老年患者不能耐受。立体定向血肿清除术操作简单，手术时间短，创伤小，只需局部麻醉即可完成手术，尤适应于老年患者，已在基层医院广泛应用，临床效果良好[10]。既往的立体定向穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血大多数为单管穿刺引流术式，多应用于出血量在30～50mL，对于大容积HICH，如果单纯留置1条引流管则不能迅速清除脑内血肿，疗效欠佳。单管引流的缺点是血肿清除缓慢、置管时间过长、颅内感染率较高等缺点[11]。国内学者研究表明，立体定向双管穿刺引流术效果显著优于单管穿刺引流，不良反应较少，具有一定安全性[12-13]。本研究表明，超早期双管穿刺引流术治疗血量＞70mL的高血压脑出血，能较迅速的清除脑内血肿，住院时间短，改善患者预后。立体定向双管穿刺引流术的优点是：（1）手术操作简便，应用CT扫描数据计算，立体定向仪定位精准，手术创伤小，局麻下即可开展，且手术时间短，尤其适应于有较严重基础病而不能耐受插管全麻的老年患者。（2）通过两条引流管均能抽出引流管周围的半凝固性或液化血肿，大大提高了手术血肿的清除率，最大程度减轻血肿占位效应，从而保护血肿周围脑组织，避免了继发性脑损害。（3）避免抽吸过程中血肿腔内局部压力下降过快，破裂的血管再次出血。术中不强求一次性清除脑内血肿，一般首次清除血肿量30%～60%即可。（4）留置两条引流管，提高引流效率，缩短置管时间，拔管后即可转入普通病房，降低住院费用。（5）由于使用专用三通接头，尿激酶溶液灌注通过专用肝素锁进行，避免颅内积气，显著降低颅内感染发生率。

脑出血导致脑血流量下降，特别大容积高血压脑出血对脑内产生巨大的影响，局部组织受压及出血后释放的血管活性物质即可对大脑产生不良影响，局部脑血流量的改变可造成组织学上的缺血及严重的神经功能损害，这在某种程度上是可逆的[14]。研究表明，高血压脑出血患者出现血肿扩大与患者早期神经功能具有密切关系，早期外科治疗有助于防止继发缺血并提高疗效[15]，因此，早期清除脑内血肿可及早降低颅内压力，从而改善脑血流量，减轻脑水肿，缩短脑缺氧缺血的时间，从而改善预后[16]。影像学方面发现，血肿增大或再出血大多数发生在发病后3～4h，病情突然恶化大多常见于出血后4～6h[17]。因此，早期手术可以防止病情进一步恶化，因为诸如脑水肿等继发性改变发生在出血后7～8h，在此之前清除血肿可以预防这些继发性损害，从而改善预后。本研究所有病例从发病至手术时间均为3～6h内，本次实验组和对照组共61例患者术前的GCS评分，与术后1周GCS评分比较，术后GCS评分比术前明显提高，差异有统计学意义，说明超早期手术可以明显改善患者的意识状态和预后。

本研究表明，超早期立体定向双管穿刺引流术治疗出血量＞70mL的高血压脑出血，手术时间短、创伤小，及时清除脑内血肿，是治疗大容积高血压脑出血的良好方法。