认知行为疗法联合聚焦解决模式对女性SLE患者疾病活动度的影响

戴晓英，马红梅，倪 玲，宋小玲，李玉娟，刘金花，许亚军

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 风湿免疫科，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 心理学教研室，安徽 芜湖 241002)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是以多种自身抗体导致靶器官损害为特点的累及皮肤、肾脏、关节、心肺、中枢神经系统及血液系统等多个脏器和系统的自身免疫性炎症性结缔组织病[1]，多发于中青年女性[2]，我国SLE发病率约为79/10万[3]。SLE的治疗与认知因素相关，教育及自我管理对该病的治疗和降低复发率具有重要意义[4]，故本研究主要探讨认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)联合聚焦解决模式(solution focused approach，SFA)对女性SLE的疾病活动度改善状况，为SLE的临床治疗和护理提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性随机对照研究，选取2017～2019年在弋矶山医院风湿免疫科进行治疗的SLE女性住院患者，共计140例，按照随机对照原则分为对照组和研究组，每组各70例。纳入标准:①符合美国风湿病协会1997年修订的SLE分类标准及中华医学会风湿病学分会的《SLE诊断及治疗指南》。②患者或家属对治疗方案知情同意并签字；③资料完整，患者检查治疗配合。

1.2 分组 依据世界卫生组织的年龄划分新标准，对照组和研究组分别分为青少年(44岁及以下)、中年(45～59岁)、老年(60岁以上)，对照组各亚组人数分别为35、26和9例，研究组各亚组人数分别为40、22和8例。依据住院日期对照组和研究组分别分为≤7 d、8～14 d及≥15 d，对照组各亚组人数分别为10、29和31例，研究组各亚组人数分别为11、40和19例。

1.3 干预方法 成立专项护理小组，包括主治医师以上2名、心理咨询师1名、护士长1名和责任护士9名，成员具备5年及以上风湿免疫科相关工作经验。对照组进行SLE的常规治疗和护理，研究组在此基础上实施CBT联合SFA。干预时间为入院后第1天开始，每日探望患者时进行有针对性的CBT联合SFA，每次30～60 min，每周3次，重复上述干预模式直至患者出院。

CBT的实施内容[5-6]：①了解焦点问题的治疗方法；②识别自动思维与放松训练；③对抗歪曲认知与焦虑/抑郁分级；④改变归因方式与任务分解；⑤发现核心信念与积极意向；⑥复习、目标和计划、应对挫折和预防复发。SFA包含以下步骤[7]：①描述问题。与患者建立良好关系，引导讲述心理感受及焦点问题，回忆处理应对方法及体验。②构建目标。明确自己最想解决的问题及目标。③探查例外。探讨成功体验，发现解决问题的优势资源以及有效方法。④给予反馈。给予激励，引导前进。⑤评价进步。给予肯定和表扬，制定新目标。本研究干预方法是联合CBT与SFA，以CBT的6个阶段为实施内容，借助SFA的5大步骤，形成干预模型，逐步干预女性SLE患者的主要症状及问题，每次干预前，重点检验上轮的干预效果。

1.4 评价指标 采用SLE疾病活动度评分2000(systemic lupus erythematosus disease activity index 2000,SLEDAI-2000)评估疾病的活动性[8]。对照组和研究组在入院和出院时均进行SLEDAI评分评价SLE的活动度，分析SLEDAI评分在对照组和研究组间以及亚组间的变化。

2 结果

2.1 对照组与研究组一般情况比较 140例SLE患者平均年龄为(43.14±14.06)岁，病程长为(13.55±5.51)d，入院时SLEDAI总均分为(11.80±6.13)分。结果显示，对照组与研究组在年龄(包括青少年、中年及老年)、受教育程度、是否首诊及住院时间(包括≤7 d、8～14 d及≥15 d)上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 对照组和研究组一般情况比较

2.2 不同年龄段及受教育程度患者入院与出院时SLEDAI评分比较 对照组和研究组出院时SLEDAI总均分分别低于入院时(P<0.05)，但两组间SLEDAI总均分变化差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和研究组不同年龄段患者出院时SLEDAI得分均低于入院时(P<0.05)，但研究组中年患者SLEDAI得分下降幅度高于对照组(P<0.05)，其他组间差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组不同受教育程度患者入院时SLEDAI得分差异有统计学意义(P<0.05)，不同受教育程度患者出院时SLEDAI得分均低于入院时(P<0.05)，但受教育程度为初中的患者SLEDAI得分下降幅度高于受教育程度为高中以上(P<0.05)；研究组不同受教育程度患者出院时SLEDAI得分均低于入院时(P<0.05)，但不同受教育程度患者SLEDAI得分下降幅度差异无统计学意义(P>0.05)。研究组受教育程度为高中以上患者SLEDAI得分下降幅度高于对照组(P<0.05)，其他组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同年龄段及受教育程度患者入院与出院时SLEDAI评分比较

2.3 是否首诊及不同住院时间患者入院与出院时SLEDAI评分比较 结果显示，对照组和研究组是否首诊患者出院时SLEDAI得分均低于入院时(P<0.05)，但研究组首诊患者SLEDAI得分下降幅度高于对照组(P<0.05)，其他组间差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组不同住院时间患者出院时SLEDAI得分均低于入院时(P<0.05)，其他组间差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组不同住院时间患者入院时SLEDAI得分差异有统计学意义(P<0.05)，不同住院时间患者出院时SLEDAI得分均低于入院时(P<0.05)，但住院时间≤7 d和≥15 d患者SLEDAI得分下降幅度高于住院时间8～14 d患者(P<0.05)。研究组住院时间≤7 d患者SLEDAI得分下降幅度高于对照组(P<0.05)，其他组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 是否首诊及不同住院时间患者入院与出院时SLEDAI评分比较

3 讨论

SLE的活动度主要从临床症状和实验室检测结果两个方面进行判断，SLEDAI由9个系统的24项指标组成，其中16项是临床指标，9项是实验室结果指标，目前临床已广泛使用，能较为完整和准确地反映SLE的活动度及治疗效果，故本研究选用SLEDAI作为衡量女性SLE患者疾病活动度和治疗效果的评价指标。CBT对很多疾病具备治疗效果，目前研究发现CBT对SLE患者的心理状况、健康行为等具备改善作用[9]，但这些研究未聚焦在CBT对SLE疾病活动度的改善。研究证实SFA对各类人群心理健康存在积极作用[10]，其与CBT一样，研究未聚焦对SLE疾病活动度的改善。本研究联合CBT与SFA，并对干预方法进行相关设计，优劣互补，从而达到对女性SLE患者疾病活动度的改善。

在年龄、受教育程度、是否首诊、住院时间以及入院SLEDAI评分上，对照组与研究组无差异，故对照组与研究组出院SLEDAI评分的差异可以作为衡量SLE活动度和治疗效果的评价指标。本研究结果显示CBT联合SFA对整体女性SLE患者的疾病活动度改善效果不明显，SLE与很多心身疾病较为相似，心理干预对包括SLE在内的很多心身疾病的存在一定治疗作用，其治疗结果多局限在对某些心理症状的改善，而对疾病的活动度和某些躯体症状的改善作用多不明确[11]。表2结果显示CBT联合SFA对中年或高中以上女性SLE患者疾病活动度的改善效果比常规治疗和护理效果好，而对其他年龄段或受教育程度水平低的女性SLE患者的疾病活动度的改善效果不明显。可能因中年或受教育程度高的女性知识、领悟、言语理解、表达、概念形成等认知功能较为完善，更易接受科学观念改善自身症状或/及情绪，从而达到治疗目的[12]。

表3结果说明CBT联合SFA对首诊女性SLE患者疾病活动度的改善比常规治疗和护理效果好，而对非首诊患者效果不明显。其原因主要可能为：①首诊患者疾病的活动度较非首诊患者轻，较易通过相关治疗进行改善；②首诊患者的某些心理症状(抑郁、焦虑、强迫等)与认知功能关系密切，较易被改善[13]，而非首诊的SLE患者经过多次治疗，疾病迁延不愈乃至疾病的活动度增加，丧失治疗信心，治疗依从性较低，观念固化，因此心理干预对其疾病的活动度改善效果不明显。同时CBT联合SFA对住院时间≤7 d女性SLE患者的改善效果比常规治疗和护理效果好，而对住院时间≥8 d的患者效果不明显，可能因为住院时间≤7 d SLE患者的疾病活动度低，因此临床的治疗效果较好，CBT联合SFA较易治改善SLE患者的疾病活动度。

SLE的发病机制目前尚不明确，目前普遍认为是在遗传、免疫、感染、环境等多种因素的共同作用下，组织细胞的结构改变，或者免疫活性细胞突变导致自身耐受性丧失及机体免疫平衡破坏，CBT联合SFA对部分女性SLE患者(中年、高中以上、首诊以及住院时间≤7 d的患者)疾病活动度的改善可能为心理干预改善了该类患者的认知及心理状态，进一步帮助机体的重建自身耐受性及免疫平衡[14]，因而改善了SLE患者的临床症状和实验室检测结果[15]。而CBT联合SFA对整体女性SLE患者的自身耐受性及机体免疫平衡重建是有限的，因而对整体女性SLE患者的疾病活动度改善效果不明显。

综上所述，CBT联合SFA对整体女性SLE患者疾病活动度改善效果不明显，而对中年、高中以上、首诊以及住院时间≤7 d的女性SLE患者的疾病活动度有明显的改善作用，其具体作用机制尚待进一步研究，尤其心理作用的中介机制将作为后续研究的重点。