2例危重型新型冠状病毒肺炎患者实验室检查结果分析

王长征，邓蓉蓉，付忠晓，丁 宵，李承彬△

(荆州市中心医院：1.医学检验部；2.儿科医疗中心，湖北荆州 434020)

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中关于实验室检查提示，发病早期外周血白细胞计数(WBC)正常或减少、淋巴细胞数(Lym#)减少，多数患者C反应蛋白(CRP)升高、降钙素原(PCT)正常，严重者外周血Lym#进行性减少[1]。本研究对两例危重症新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者的上述实验室检查结果进行了分析，现报道如下。

1 病例资料

患者甲，发热3 d、全身酸痛2 d收入院。3 d前出现发热，最高体温38.7 ℃，查胸部CT、血常规、CRP无明显异常，口服感冒药治疗，发热及全身酸痛不适症状呈进行性加重，胸部CT示肺外带少许病变，初步诊断COVID-19。患者乙，发热5 d收入院。5 d前出现低热，无其他不适，查血常规正常，1 d后复查血常规，WBC轻度减少，CRP轻度升高，口服左氧氟沙星抗感染治疗，后出现高热，最高39 ℃，胸部CT示少许磨玻璃样、斑片状改变，初步诊断COVID-19。两位患者均有武汉归来人员密切接触史。采用迈瑞BC-6800 Plus、BC-6900血液分析仪、CRP-M100CRP检测仪，使用配套试剂及质控品进行相关指标的检测。

2 结 果

2.1患者临床表现、实验室检查结果 两例患者均以发热为首发症状，进而出现肌肉酸痛、气促等表现，分别在病程的第11和13天出现呼吸衰竭，表现为呼吸困难，氧饱和度下降，需要机械通气辅助呼吸，从而诊断为危重型COVID-19。血常规结果在疾病早期无特殊改变，随着疾病的进展表现为WBC、中性粒细胞数(Neu#)、中性粒细胞数/淋巴细胞数比值(NLR)及CRP进行性增高、Lym#进行性减少。经过积极治疗症状明显好转，上述指标也基本恢复正常。见表1、表2。

表1 患者甲临床表现、胸部CT及实验室检查结果

表2 患者乙临床表现、胸部CT及实验室检查结果

2.2两例患者胸部CT表现 疾病早期胸部CT可正常，渐出现部分磨玻璃影、斑片及小结节，以双下肺为主；进展期可见新发病灶明显增多，范围扩大，出现大片状磨玻璃影及实变，亦可见结节状致密影；重症期病变进一步进展，双肺呈弥漫性病变，密度不均，可见实变及斑片影，双肺大部分呈“白肺”表现，伴少量胸腔积液。见图1、图2。

注：A为患者甲病程第4天，B为病程第8天，C为病程第14天。图1 患者甲的胸部CT平扫

注：A为患者乙病程第5天，B为病程第9天，C为病程第14天。图2 患者乙的胸部CT平扫

3 讨 论

COVID-19传播力较强，流行病调查研究发现其主要传播途径为呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，人群普遍易感[2]。多数患者症状较轻，随病情发展，患者可出现发热、咳嗽、气短和呼吸困难，部分患者可迅速发展为急性呼吸窘迫甚至多器官功能衰竭而死亡[3]。两例患者入院前胸部CT提示病毒性肺炎可能，最终经新型冠状病毒核酸检测阳性而确诊。入院后两例患者呼吸道症状逐渐加重至呼吸衰竭，经机械通气及其他相关治疗，临床症状基本恢复，影像学检查结果不同程度的好转，经两次核酸检测阴性后出院。

疾病初期，两例患者WBC正常或轻度减少，随着疾病进展，WBC进行性增高，以Neu#增高为主，其峰值可能是临床症状最重之时，与严重急性呼吸综合征(SARS)及中东呼吸综合征(MERS)患者相似。WBC的增高考虑与病情的发展、炎性因子的大量分泌有关[4-5]，也可能与治疗、药物的使用相关，如免疫球蛋白、糖皮质激素等[6]，同时也要考虑是否合并细菌感染。血清中PCT水平可以反映机体的细菌感染程度[7]，阴性基本可排除严重细菌感染，两例患者PCT结果在整个病程中均正常。COVID-19进展迅速，应时刻警惕合并细菌感染或脓毒症的可能，PCT可作为定期监测指标之一。

病毒感染人体后，机体会产生免疫应答，细胞免疫应答发挥了重要的抗病毒作用，外周血常表现为Lym#增多、比例增加并可检出异型淋巴细胞[8]。陈敏等[9]研究显示，多数COVID-19患者就诊时表现为Lym#减少，本研究纳入的两例患者首次血液分析检测结果显示，Lym#均正常，分析原因考虑为患者就诊较早，出现症状的当天即进行了检查，此时Lym#还未出现下降，提示临床应结合患者病程综合考虑。异型淋巴细胞的检出可提高对各种病毒感染性疾病的确诊率，如EB病毒感染可导致异型淋巴细胞水平增高，对传染性单核细胞增多症诊断及病情监测具有重要指导意义[10-11]。两例患者均未检出异型淋巴细胞，血液分析仪也无报警，与其他病毒感染表现并不相同[12]。随着疾病的进展，Lym#呈进行性减少，且有研究显示，重症甲型、乙型流感患者也有类似表现[13]，考虑可能与淋巴细胞在机体中再分布有关，即大量淋巴细胞会释放到病灶部位发挥抗病毒效应而导致外周血Lym#降低。也可能与病毒诱导的淋巴细胞凋亡有关。XU等[14]采用流式细胞术对外周血检测，发现CD4+和CD8+T细胞减少，但CD4+T细胞中具有高度促炎效应的CCR4+CCR6+Th17类调节性T细胞增多。CD8+T细胞具有更强的细胞毒性作用。肺组织标本检查显示，双肺均可见大量淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。这些发现能够一定程度上证实COVID-19患者随着疾病的进展，Lym#进行性减少及肺部影像学的临床变化[14]。

研究表明，NLR在较多疾病的治疗效果综合评估及预后判断均有一定的价值，如石朋等[15]根据NLR结果对胃癌患者术后预后进行评估，低NLR组的5年生存率明显高于高NLR组；崔建蓉[16]根据NLR对慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)老年患者住院期间死亡情况进行预测，高NLR组病死率明显高于低NLR组。本研究对两例患者的NLR进行分析，疾病发展过程中均有Neu#增高、Lym#减少、NLR增高的表现，且其程度与呼吸道症状一致，LIU等[17]研究也提示，NLR进行性增高可能提示COVID-19病情加重。两例患者在临床症状缓解时的NLR值表现不同，患者乙随症状的改善NLR进行性下降，而患者甲病程第20～24天临床症状已明显改善，但Lym#及NLR仍未恢复正常，这是可能提示其肺部炎性反应依然较重，需警惕病情反复的可能性，应持续监测，因此，笔者认为Lym#、NLR可为临床判断病情是否发生进展以及是否趋于稳定提供新策略。

有研究显示，发生病毒感染时，患者CRP正常或轻度升高[18]，两例患者感染初期CRP正常或轻度升高，随着疾病进展持续升高，其峰值与WBC的峰值出现时间基本对应，此时患者临床症状最重，出现呼吸衰竭需使用呼吸机辅助通气。CRP升高预示病情出现加重，可能由普通型向重型甚至危重型转变。随着疾病的好转，临床症状的缓解，CRP表现为持续下降，而此时WBC还未出现明显下降。因此CRP持续升高可作为COVID-19进展的监测指标，而持续下降则表明患者临床症状的改善。

COVID-19患者早期胸部CT检查结果可无异常发现，随着病变进展，肺内表现为磨玻璃阴影、实变、结节等多种性质病变共存[19]。在疾病早期，两例患者胸部CT检查结果正常或轻度异常，此时血常规及CRP也正常或轻度升高。当临床症状加重，疾病进入进展期，CRP进行性升高到峰值，Lym#减少、NLR升高。当临床症状好转，疾病由进展期进入重症期，CRP已基本恢复正常。此时患者甲Lym#、NLR仍异常，而患者乙基本正常，可能提示患者甲疾病最终转归及肺功能的恢复将较患者乙欠佳，还需要进行长期的观察及随访。

在治疗过程中，两例患者出现一过性肝功能受损，表现为低蛋白血症、转氨酶增高，低蛋白血症与营养物质摄入不足及炎症风暴发生时的消耗有关，而转氨酶增高考虑为药物性损伤所致，经停药及对症治疗后均恢复正常。两例患者均使用了糖皮质激素治疗，用量较大，时间也较长，在恢复期患者出现低血钾、低血钙，因此临床医生应适时监测电解质，及时纠正。

本研究中两例患者均为青年人，无其他基础疾病，以呼吸道症状为主，实验室检查也以血常规、CRP结果的异常为主。疾病的进展期表现为Lym#进行性减少、WBC、NLR及CRP进行性增高。经过积极治疗，患者症状得到明显改善，CRP也均恢复正常，但两例患者恢复期Lym#及NLR表现不同。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》关于解除隔离和出院标准中核酸检测阴性是一个关键指标[1]，其局限性应引起临床医师的注意。该方案没有涉及血常规指标，但笔者认为Lym#及NLR异常的患者可能提示依然处于炎症状态，若达到出院标准应定期监测，以防病情出现反复，但难点在于现在尚无NLR生物参考区间。

本研究初步分析了COVID-19危重型患者的不同时期实验室检查结果，尚未进一步跟踪患者预后的各种指标。涉及的病例数少，分析中可能会存在偏倚。

COVID-19进展迅速，重症及危重症患者较多，病死率较高。临床医师在注重影像学检查的同时，亦应特别注重实验室检查结果的判读及实时监测，为重症病例的早期鉴别、疾病的治疗、病情的转归评估等提供有力依据，从而可以降低病死率、改善预后，减轻患者痛苦。