CBFB-MYH11融合基因与成人急性粒-单核细胞白血病临床特征的相关性分析*

赵桂梅，周汶静，王 念，郑 沁，周 娟，周 易，叶远馨△

(1.四川大学华西医院实验医学科，四川成都 610041；2．中国人民解放军联勤保障部队第九一○医院检验科，福建泉州 362000)

急性粒-单核细胞白血病(以下简称“急性粒单白血病”)是一类粒细胞和单核细胞以不同比例同时存在于骨髓和外周血中的急性髓细胞白血病(AML)，占所有AML的5%～10%。大多数AML是由于获得性造血干细胞或祖细胞的基因突变所致。基因的突变可表现为染色体的异常，其中inv(16)(p13；q22)是比较常见的异常核型，多见于5%～8%的AML初治患者[1]，且M4EO型常见[2]。此染色体倒位可导致编码核结合因子B单位基因(CBFB)和编码平滑肌肌球蛋白链基因(MYH11)发生重组，形成CBFB-MYH11融合基因[3]。由于此融合基因仅出现在AML中，故可用于AML的诊断。国内外部分研究表明该融合基因的出现是预后较好的标志[4-6]，并可作为急性粒单白血病复发监测的重要指标[7]，但其与急性粒单白血病各项临床特征的关系却少有报道。为了更全面地了解CBFB-MYH11融合基因与急性粒单白血病各项临床特征之间的关系，本文对123例急性粒单白血病患者进行回顾性分析，探讨CBFB-MYH11融合基因与急性粒单白血病实验室指标、临床症状、治疗效果及生存时间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年1月至2019年9月在四川大学华西医院确诊的急性粒单白血病患者123例为研究对象。将34例CBFB-MYH11融合基因阳性者作为阳性组，其中男20例，女14例；年龄15～70岁，中位年龄41岁。将89例CBFB-MYH11融合基因阴性者作为阴性组，其中男52例，女37例；年龄24～76岁，中位年龄44岁。两组年龄、性别构成差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者依据《血液病诊断与疗效标准》进行诊断[8]。

1.2方法

1.2.1实验室指标的检测 采用EDTA抗凝真空采血管采集2 mL静脉血，应用Sysmex XE2100全自动血细胞分析仪检测网织红细胞绝对数、网织红细胞千分比、白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、单核细胞绝对值、单核细胞百分比、原始细胞绝对值、原始细胞百分比。采用枸橼酸钠抗凝真空采血管采集2 mL静脉血，应用Sysmex CA7000血凝分析仪检测纤维蛋白原(FIB)。采用无抗凝剂的真空采血管采集4 mL静脉血，应用罗氏Cobas 8000检测胱抑素C(Cys-C)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)。采用骨髓涂片并用瑞吉染色法进行染色，在油镜下人工计数200个有核细胞并进行分类，计算骨髓原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚单核细胞占有核细胞的百分比，以及骨髓粒红比。采用肝素抗凝管抽取骨髓2～3 mL，应用BD-FACSCantoⅡ流式细胞仪分析CD13、CD117、CD56、CD64、CD14、CD33、细胞质髓过氧化物酶(cMPO)、CD34、人类白细胞抗原(HLA-DR)、CD36、CD19、CD7。取患者EDTA抗凝的骨髓标本2～3 mL，应用Taqman-MGB探针法，使用Roche Light Cycler 480Ⅱ实时荧光定量PCR分析仪及上海源奇生物试剂盒检测CBFB-MYH11融合基因；应用一代测序方法采用Applied BiosystemsTM3500 Dx基因分析仪及上海源奇生物试剂盒检测预后突变基因(FLT3、NPM1、C-KIT、DNMT3A、CEBPa)。以上检查指标均为初诊白血病患者的首次检查结果，各项指标检查时间不超过1周。

1.2.2临床症状的观察 观察患者发病初期是否出现发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、骨痛、牙龈增生等症状。

1.3治疗方案及疗效判定 确诊后采用标准的IDA(伊达比星+阿糖胞苷)、DA(柔红霉素+阿糖胞苷)方案进行治疗。疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无缓解(NR)、复发(RLP)，判定标准依据《血液病诊断及疗效标准(第3版)》[9]：CR，原始粒细胞Ⅰ、Ⅱ型+原始及幼稚单核细胞≤5%；PR，原始粒细胞Ⅰ、Ⅱ型+原始及幼稚单核细胞>5%且≤20%；NR/治疗失败，原始粒细胞Ⅰ、Ⅱ型+原始及幼稚单核细胞>20%；RLP，骨髓原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核细胞+幼稚单核细胞)>5%且≤20%。排除未经化疗或进行骨髓移植的病例。

1.4随访 自确诊之日起开始随访，死亡病例随访至死亡，存活病例随访至2019年9月，失联病例随访至最后一次在院检查时间。制作生存曲线，分析CBFB-MYH11融合基因对总体生存时间和无复发生存时间(时间定义为自达到无白血病症状起至患者死亡、复发或末次随访检查时间为止)的影响[9]。

1.5统计学处理 采用SPSS23.0软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料采用M(P5，P95)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者实验室指标分析 阳性组PLT水平显著低于阴性组，而Cys-C水平和骨髓粒红比显著高于阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其余指标两组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组的CD13、CD117、CD33、CD34、HLA-DR、cMPO阳性率均在83%以上，CD36、CD64阳性率为45%～65%，CD14、CD56阳性率为20%～35%；CD19阳性率<10%。两组间CD7阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。阳性组中16例进行了预后基因检测，有5例发生基因突变，主要突变类型是C-KIT(2例)、FLT3-TKD(2例)、FLT3-ITD(1例)；而阴性组中37例进行了预后基因检测，有26例发生基因突变，DNMT3A有11例，FLT3-ITD有11例，NPM1有11例，CEBPA单、双突变各2例，FLT3-TKD和KRAS各1例。其中同时检测出2～3个基因突变的有10例。阳性组伴预后基因突变的阳性率(31.25%)低于阴性组(70.3%)，差异有统计学意义(P=0.008)。见表1。

表1 两组间实验室指标差异分析

组别nHGB[g/L,M(P5,P95)]PLT[×109/L,M(P5,P95)]单核细胞绝对值[×109/L,M(P5,P95)]单核细胞百分比[%,M(P5,P95)]阳性组3477.5(42.7,123.9)27.0(5.7,99.2)2.395(0.760,*)12.0(1.0,*)阴性组8980.0(54.0,133.8)64.0(6.0,189.5)1.470(0.058,19.585)9.0(1.0,31.8)P0.898<0.0010.1300.854

组别n外周血原始细胞绝对值[×109/L,M(P5,P95)]外周血原始细胞百分比[%,M(P5,P95)]FIB[g/L,M(P5,P95)]Cys-C[mg/L,M(P5,P95)]阳性组3463.26(3.00,*)73(18,*)3.525(0.937,6.954)1.85(0.98,3.20)阴性组8916.17(0.33,177.55)50(8,89)4.08(2.191,7.416)1.17(0.67,2.17)P0.2940.4790.4550.005

组别nLDH[U/L,M(P5,P95)]HBDH[U/L,M(P5,P95)]骨髓原始单核细胞[%,M(P5,P95)]骨髓幼稚单核细胞[%,M(P5,P95)]阳性组34524.0(235.4,1 616.2)437.0(176.2,1 296.6)28.5(7.5,81.0)14.0(1.4,44.0)阴性组89426.0(164.6,2 294.8)375.0(128.4,2 122.2)28.0(3.3,78.7)8.0(0.8,47.5)P0.6260.9460.8740.333

组别n骨髓原始粒细胞[%,M(P5,P95)]骨髓粒红比[M(P5,P95)]免疫分型(%)CD13CD117CD56阳性组3425.0(12.9,60.3)16.8(1.0,81.1)100.0100.022.7阴性组8928.0(1.0,81.0)2.0(0.0,9.0)98.294.930.2P0.1380.0471.0000.5940.512

组别n免疫分型(%)CD64CD14CD33cMPOCD34HLA-DRCD36CD19CD7阳性组3459.330.496.2100.0100.0100.060.04.30.0阴性组8964.635.394.995.083.691.745.29.344.3P0.5160.6831.0000.9090.0850.3260.3260.7860.001

2.2两组发病初期临床症状的比较 发病初期，阳性组有18例伴有一定临床症状，阴性组有89例伴有一定临床症状。阳性组与阴性组发病初期均表现为发热、出血、贫血、肝脾淋巴结肿大及牙龈增生。其中阴性组贫血发生率高于阳性组，而肝脾淋巴结肿大发生率低于阳性组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组发病初期临床症状发生率的比较(%)

2.3疗效分析

2.3.1两组整体疗效分析 结果显示，阳性组CR率为78.9%，RLP率为21.1%，均高于阴性组(45.1%、7.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)；阴性组PR率为23.5%，NR率为23.5%，均高于阳性组(0.0%、0.0%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3.2达到CR的时间分析 阳性组达到CR的中位时间为27 d，短于阴性组的59 d，差异有统计学意义(P=0.001)。

2.4生存分析

2.4.1两组总体生存时间和无复发生存时间的比较 阳性组的总体生存时间(93.3个月)长于阴性组(76.7个月)，差异有统计学意义(P=0.039)。对于两组达到CR的患者，阳性组无复发生存时间为23.8个月，稍长于阴性组(22.4个月)，但差异无统计学意义(P=0.613)。

2.4.2COX比例风险回归模型分析 将年龄、性别、CBFB-MYH11、CD7、CD56、WBC、PLT、骨髓粒红比、骨髓原始单核细胞百分比、外周血原始细胞百分比、网织红细胞绝对数、网织红细胞千分比、Cys-C、贫血作为急性粒单白血病患者总体生存时间的预后影响因素建立COX比例风险回归模型进行统计学分析。首先对各指标进行单变量建模分析，初筛得到模型建立有意义(P<0.05)的5个变量为年龄、性别、CBFB-MYH11、CD56、贫血，将5个变量一同代入模型进行分析，结果显示，CD56、年龄、CBFB-MYH11融合基因为影响总体生存时间的因素(P=0.010、0.011、0.035)，即CD56阳性和年龄的增长可缩短总体生存时间，而CBFB-MYH11融合基因为阳性时可延长总体生存时间。

3 讨 论

inv(16)(p13；q22)可产生CBFB-MYH11融合基因。而编码核结合因子B单位基因(CBFB)和编码平滑肌肌球蛋白链基因(MYH11)发生断裂重组时，由于断裂点的不同，可形成至少12种不同的CBFB-MYH11融合基因转录本[10]。其中85%以上是A型，其次D型和E型分别占5%，以及B、C、E-K型等[11]。本研究中所检测的CBFB-MYH11融合基因包含A、D、E型，涵盖了95%以上的型别。

本研究中CBFB-MYH11融合基因阳性的人群以中年人为主，中位年龄41岁，男性多于女性，发病初期临床表现以发热、出血、贫血、肝脾淋巴结肿大及牙龈增生为主。其中阳性组的贫血发生率显著低于阴性组(P<0.05)，而肝脾淋巴结肿大发生率高于阴性组(P<0.05)。实验室检查结果显示，阳性组与阴性组RBC和HGB比较，差异无统计学意义(P>0.05)。考虑原因一方面可能为由于门诊病例仅有实验室指标而无病史资料导致的统计数据偏差，另一方面可能与患者个人主观耐受性不同有关。

本研究结果显示，阳性组PLT水平显著低于阴性组，且阳性组出血发生率稍高，与临床表现相符。本研究同时发现，阳性组Cys-C水平显著高于阴性组(P<0.05)，可能原因与白血病导致有核细胞增多，产生的Cys-C随之增多有关，同时，可能与阳性组骨髓粒红比升高有关。此外，有文献报道显示，急性白血病患者的血清LDH和HBDH高于健康人群，且与外周血WBC水平有关[12]。本研究中阴性组和阳性组血清LDH和HBDH均显著升高，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，与两组WBC升高但差异无统计学意义一致。

已有研究报道，急性粒单白血病患者高表达CD13、CD117、CD33、CD34、HLA-DR，CD64表达阳性率超过60%，CD14呈中、低度表达，淋巴细胞系单抗原表达阳性率小于20%[13]，与本研究结果基本一致。此外，还有文献研究结果显示，CD7抗原很少出现在预后好的AML核型组，该抗原的表达是AML预后不良的一项指标[14-15]。而本研究中CD7在阳性组中不表达，显著低于阴性组(P<0.05)，也与上述报道一致。

细胞遗传学正常的AML细胞内CEPBA、FLT3、NPM1、KIT、NRAS等基因可能发生突变。在核型正常的白血病中，这些基因对白血病的预后均产生一定影响，而对核型异常的AML，有关这些预后基因在其中作用的报道还比较少。国外有研究报道了人类酪氨酸激酶受体基因KIT和FLT3，以及原癌基因N-RAS和K-RAS的突变率在inv(16) AML患者中高达70%，可能为白血病形成中的协同因子[16]，C-KIT突变约占30%[17]。而本研究中阳性组伴预后基因突变的阳性率为31.25%，其中12.5%(2/16)为C-KIT突变，18.75%(3/16)为FLT3突变，低于上述文献报道，可能与本研究中预后基因检测率较低有关。而有学者研究结果显示，C-KIT突变与核心结合因子AML患者的复发有一定关系[17]，故在CBFB-MYH11融合基因阳性患者中检测预后基因突变具有一定必要性。

本研究还发现，阳性组与阴性组通过标准的IDA、DA化疗方案治疗后，疗效存在一定差异。阳性组CR率为78.9%，RLP率为21.1%，均高于阴性组(45.1%、7.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。此外阳性组达到CR的时间也显著短于阴性组(P<0.05)。由此可以看出，CBFB-MYH11融合基因阳性患者对化疗药物敏感，CR率高，与文献[7]报道一致。在生存时间分析中，阳性组总体生存时间长于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)，而无复发生存时间两组间差异无统计学意义(P>0.05)，与文献报道基本一致[7]。表明CBFB-MYH11融合基因阳性对长期生存有利，是预后较好的指标。同时，本研究COX风险回归模型也显示，CBFB-MYH11融合基因为阳性时可延长总体生存时间。COX风险回归模型中CD56阳性是影响生存时间的不利因素，而国内外均有报道认为CD56阳性的AML患者复发率高[17]。此外，发病年龄越大，生存时间越短。可能原因为患者年龄较大，身体免疫功能受到影响，患者易患疾病、用药局限、化疗耐受性较差等。

4 结 论

本研究对CBFB-MYH11融合基因阴性组和阳性组急性粒单白血病患者的实验室指标、临床症状、疗效和生存时间等进行分析，不仅为CBFB-MYH11融合基因在急性粒单白血病发病机制的作用研究提供了依据，还进一步证实了其在预后中的积极作用。但由于样本量较少，以及长期随访较为困难，可能对某些实验室指标和生存时间的判断产生一定影响。未来仍需积累更多的病例资料，进行深入分析。