1例临床表现不典型COVID-19患者新型冠状病毒特异性抗体检测的临床意义

蔡 伟，吴啸天，薛建江

(重庆医科大学附属大学城医院检验科，重庆 410331)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的一种肺炎，该病毒属于β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～40 nm，其基因特征与严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)有明显区别[1]。基于目前的流行病学调查，该病潜伏期1～14 d，多为3～7 d，GUAN等[2]研究显示，有个别病例潜伏期长达24 d。患者临床表现以发热、乏力、干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。实时荧光RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性或病毒基因测序与已知的SARS-CoV-2高度同源作为确诊的依据[3]。相对基因测序，实时荧光RT-PCR是较为简单且快速的检测方法。但核酸检测假阴性率较高，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]也指出，对于疑似病例尤其是临床表现不典型的患者要尽可能采取快速抗原、抗体检测等多种方法以便对核酸检测起必要的补充作用。以下是本院对1例临床表现不典型的COVID-19患者进行SARS-CoV-2特异性抗体检测的诊治过程，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者为本院收治的第1例疑似SARS-CoV-2感染的患者，男，25岁，自由职业，未婚，重庆市沙坪坝区土主镇人，于武汉务工，独居。患者自述2020年1月22日欲返渝，21日18:00与朋友共3人在家中聚餐，次日独自驾车返渝，此后一直在家并未外出，也无亲戚走访，其间未感明显不适。2月5日，了解到在武汉聚过餐的朋友确诊为COVID-19，2月7日22:15至本院发热门诊就诊并主动要求隔离治疗。接诊后，本院按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》[3]的标准，结合流行病学史及患者主诉，将患者收入本院隔离观察病房。

1.2仪器与试剂 磁微粒化学发光法定性检测SARS-CoV-2 IgM/IgG抗体，试剂盒购自博奥赛斯(重庆)生物科技有限公司(国械注准：20203400182/400183；试剂批号：Z202002043/Z202002040)；全自动博奥塞斯 Axceed260化学发光分析仪用于抗体检测。SARS-CoV-2 ORF1ab/N基因双重核酸检测试剂盒(PCR荧光探针法/荧光PCR法)购自湖南圣湘生物科技有限公司(国械注准：20203400064；试剂批号：2020002)及上海捷诺生物科技有限公司(国械注准：20203400058；试剂批号：COV2020007)；核酸提取试剂盒(沪浦械备：20160107号 PZ0190601)及 EX3600全自动核酸提取仪购自上海之江生物科技股份有限公司；SLAN-96P荧光定量PCR仪购自上海宏石医疗科技有限公司。

1.3方法

1.3.1标本采集 严格按相关要求采集并及时转运患者咽拭子及静脉血标本用于SARS-CoV-2及免疫球蛋白的测定。采用无抗凝剂真空采血管采集患者静脉血5 mL，室温静置30 min，1 500～2 000 r/min离心10 min，分离血清备用。

1.3.2核酸检测 采用实时荧光RT-PCR法，针对SARS-CoV-2基因组中开放读码框1ab(ORF1ab)和核衣壳蛋白(N)基因进行检测。严格按照相关标准及厂家说明书设置实验条件及进行核酸检测结果Ct值的判读。SARS-CoV-2检测阳性的标准：需同时满足同一份标本中SARS-CoV-2的ORF1ab及N基因检测双阳性，单一基因阳性需查找原因、重新采集标本复查。

1.3.3血清抗体检测 采用全自动磁微粒化学发光法分析技术定性检测SARS-CoV-2 IgM/IgG抗体，临界值(cut-off值)定为97.5%CI，即为阳性对照发光均值×0.1+阴性对照发光均值。标本检测结果S/CO=标本发光值/cut-off值，若标本S/CO<1，检测结果判定为阳性；标本S/CO≥1，检测结果判定为阴性；标本S/CO 0.7～1时为灰区，建议3～5 d后重新抽血复查。

2 结 果

根据患者流行病学史及主诉，患者偶有干咳，无发热，体温36.7 ℃，脉搏75次/分钟，心率18次/分钟，血压110/71 mm Hg。查体：全身皮肤黏膜无苍白黄染，无瘀斑瘀点；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结未扪及肿大；口唇红润无发绀；双肺呼吸音清，双下肺未闻及湿啰音。血常规：白细胞计数5.6×109/L，淋巴细胞计数0.36×109/L，C反应蛋白(CRP)5.2 mg/L，9项呼吸道病原体IgM抗体联合检测结果阴性；肝功能、心肌酶谱及胸部CT片等未见明显异常。2020年2月8日、10日本院先后采集其咽拭子标本分别送重庆市疾病预防控制中心(以下简称“疾控中心”)及本院检验科进行SARS-CoV-2核酸检测(本院自2月10日起开展SARS-CoV-2核酸及抗体检测工作)，检测结果均为阴性；但2月10日患者于本院送检血清检测SARS-CoV-2特异性抗体IgM、IgG为阳性，见表1。

表1 患者SARS-CoV-2核酸及抗体检测结果

2月12日患者转至重庆市公共卫生救治中心(以下简称“公卫中心”)行一步观察及治疗。当日再次取样送至疾控中心检测(标本包括咽拭子、粪便标本)，次日结果显示咽拭子核酸检测结果阴性，粪便标本核酸检测结果阳性。2月14日再次取样复测，结果同前。2月14日加查抗体，结果IgM、IgG仍阳性。

3 讨 论

本研究纳入的患者临床表现不典型，两次核酸结果为阴性，符合解除隔离及出院标准[5]，若首诊未检测SARS-CoV-2特异性抗体，此患者极有可能会被漏诊。反观该患者多次核酸检测的结果，如果仅采集上呼吸道标本如咽拭子进行检测，也会造成漏诊。由于SARS-CoV-2造成的肺炎为下呼吸道感染，对于已有症状及肺部CT改变的患者来说，下呼吸道标本(如深部咳痰、灌洗液等)为核酸检测的首选标本，且呼吸道标本中的SARS-CoV-2核酸检出率由高到低依次为肺组织(金标准)>支气管肺泡灌洗液>抽吸痰或咳痰>鼻咽拭子或口咽拭子>鼻拭子。本例患者下呼吸道感染症状不明显，临床并未送检。因本院采用的试剂盒说明书未提及血清标本的检测，故未建议临床送检血清。

随着对SARS-CoV-2核酸检测技术的深入研究，有专家共识也提出可用患者的血清、粪便等标本进行病毒核酸的检测[5]，表明了SARS-CoV-2感染后可能会影响机体多个系统，标本类型应多样化。尽管如此，核酸检测阳性仍是COVID-19确诊的标准，但由于受到标本采集的规范性问题、标本类型及质量问题、操作人员技术问题等因素的影响，目前假阴性率仍较高。作为一项病毒核酸检测技术，其结果影响因素也涵盖了检测前、检测中、检测后各个方面。可能由于最初主要采集鼻咽拭子进行检测，同时COVID-19患者又少有深部咳痰等下呼吸道标本，因此，检测前因素对核酸检测结果的影响比较大。而已有的文献报道，COVID-19患者发热第7天后，采用荧光定量RT-PCR法在血液、粪便、尿液标本中均未检测出SARS-CoV-2，意味着核酸检测用于诊断发病7 d以后的COVID-19患者可能出现漏诊[6]。为了更进一步明确SARS-CoV-2感染患者的诊断，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]指出对于疑似病例要尽可能采取快速抗原及抗体检测等多种方法，目前实验室已开展SARS-CoV-2 IgM及IgG抗体检测，更为灵敏的核酸检测方法如数字PCR也有一定的应用，有望在SARS-CoV-2的实验室检测中发挥重要的作用。

从临床诊断方面来看，由于SARS-CoV-2传染性强，患者病情进展较快，部分患者临床表现轻微，不容易引起重视。一旦发展为重症病例则可突然恶化，引起患者死亡。如果能及时准确发现病毒感染并给予救治，将会极大降低肺炎患者的病死率。因此，在核酸检测存在一定假阴性风险的同时，抗体检测对COVID-19的诊断显得尤为重要，且用于抗体血清学检测的标本来源于外周血清或血浆标本，其采集和保存简单易行，抗体在血清标本中的稳定性也较好，从而提高了检测的灵敏度[7]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[8]已将血清SARS-CoV-2特异性IgM及IgG抗体阳性及血清SARS-CoV-2特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期升高4倍及以上纳入了疑似病例确诊标准。

在人体接触抗原时，IgM是最早产生的抗体，IgG抗体晚于IgM抗体出现，IgG抗体在体内存在时间较长，可作为流行病学调查检测指标。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[8]还指出SARS-CoV-2特异性IgM抗体多在发病3～5 d后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期增高4倍及以上。但即使检测出SARS-CoV-2特异性IgM、IgG抗体阳性仍需结合临床及核酸检测等综合诊断。因为核酸检测的是病毒RNA，是病毒存在的直接证据；抗体检测是检测患者血液中被刺激产生的抗体，是间接证据。间接证据可以对临床有所提示，但仍需直接证据进行确诊。

综上所述，通过本例患者表明SARS-CoV-2特异性IgM、IgG抗体的检测可作为核酸检测的一种有效补充，其检测结果对COVID-19肺炎患者尤其是临床表现不典型患者的诊断具有重要的临床意义。有文献[7]报道，特异性抗体检测是认识SARS-CoV-2感染发生、发展、预后及转归的重要手段，本课题组将通过大量临床数据进行后续研究。