核酸阴性COVID-19病例临床特征分析*

李玉红，胡学元，潘红伟，汪元浚，吕荣华，艾绍正， 焦 峥，侯芬莲，谭晓斌，侯 明，樊海宁，沈有录※

(1.青海大学附属医院；2.武汉市新洲区中医院；3.西宁市第二医疗集团；4.西宁市第一医疗集团)

实时荧光聚合酶链反应(Real-time fluorescence polymerase chain reaction，RT-PCR)核酸检测是目前确诊新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)的主要方法[1-2]，但部分COVID-19患者的核酸检测呈阴性。本研究通过比较研究，分析新型冠状病毒鼻咽拭子核酸检测多次阴性后被临床确诊为COVID-19患者的临床特征。

1.资料与方法

1.1 研究对象

为2020年1月29日至3月17日在湖北省武汉市新洲区中医院住院治疗的COVID-19患者。共纳入核酸阴性者58例，男30(51.7%)例，女28(48.3%)例，平均年龄(48.4±12.6)岁，33例为普通型，25例为重型和危重型，好转后IgG抗体呈阳性；核酸阳性者73例，男35(46.7%)例，女38(53.3%)例，平均年龄(50.6±10.8)岁，58例为普通型，15例为重型。两组之间年龄和性别无显著性差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断方法及临床分型依据

诊断方法及临床分型依据国家卫生健康委员会办公厅制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(第五版)》[3]。

1.2.2 实验室检测内容及方法

核酸检测采用RT-PCR检测法，检测试剂盒均由上海捷诺生物公司提供。结果判读：cut-off值为40，Ct值<37者为阳性，Ct值>40者为阴性，介于37～40者需复测。

入院时采集患者外周血检测血常规和降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、D二聚体、心肌损伤标记物及其他相关生化指标。所有指标的正常范围参照新洲区中医院实验室标准。

1.2.3 出院标准

同时具备下列3个条件者：① 体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转；②肺部影像学显示炎症明显吸收；③连续两次SARS-CoV-2核酸检测呈阴性，采样时间间隔至少1天。

1.2.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患者住院时间及重型患者比例比较

核酸阴性组患者从发病到住院的时间为9.1±4.7天，明显多于核酸阳性组[6.9±3.3天(t=3.143，P=0.002)]。核酸阴性组重型及危重型所占比例为43.1%，明显高于核酸阳性者[20.5%(χ2=7.752，P=0.005)]。

2.2 两组患者临床症状比较

患者最主要症状是发热，其次为干咳和乏力，少有咳痰、肌痛、头晕和腹泻症状，两组比较，核酸阳性患者更多见的症状是乏力，核酸阴性患者更多见的症状为咳痰和胸痛、头痛、头晕(P<0.05)。详细数据见表 1。

2.3 两组患者血细胞和感染标记物比较

患者白细胞计数下降、淋巴细胞计数减少、血沉均升高，少部分患者血小板减少、炎症标记物C反应蛋白和降钙素原升高。两组比较，核酸阳性患者淋巴细胞与中性粒细胞比值明显高于核酸阴性患者(P<0.05)。详细数据见表2。

表1 两组患者临床症状统计表(例，%)

表2 两组患者血常规和感染标记物数值

2.4 两组患者肌酶和凝血功能比较

两组患者乳酸脱氢酶和纤维蛋白原普遍升高，重症及危重症患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和D二聚体升高。两组比较，核酸阴性患者乳酸脱氢酶和D二聚体明显高于阳性患者(P<0.05)。详细数据见表3。

表3 两组患者肌酶和凝血功能数据

2.5 两组患者生化指标比较

两组比较，核酸阴性组患者碱性磷酸酶明显高于核酸阳性组患者(P<0.05)，肝肾功能、血脂水平比较无显著性差异(P>0.05)。详细数据见表 4。

表4 两组患者生化指标

2.6 两组患者胸部影像学比较

胸部CT的分期分为早期、进展期和恢复期。核酸阴性组以进展期为主，其中25例患者为重症期改变，而核酸阳性患者中早期和恢复期患者的比例明显高于核酸阴性组(P<0.05)。详细数据见表5。

表5 两组患者胸部影像情况统计表(%)

2.7 两组患者治疗与转归比较

所有患者均使用中药联合利巴韦林抗病毒治疗。其中，核酸阴性组患者使用抗生素、激素及丙种球蛋白的病例数明显多于核酸阳性者，差异显著(P<0.05)。详细数据见表 6。经过治疗后核酸阳性者全都好转出院，而核酸阴性组有1例死亡。核酸阴性组患者的住院天数(22.4±10.3天)明显多于核酸阳性组[18.1±6.4天(t=2.927，P=0.004)]。

表6 两组患者治疗药品与转归数据(%)

3.讨论

基于已经发现没有明确流行病学史的确诊病例，故将“无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条(发热和/或呼吸道症状；具有上述早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见的肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少)”者纳入疑似病例进行排查。疑似病例具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例[3]。随着临床诊断病例指南的更新，临床阴性患者增加。本研究主要通过分析、总结新型冠状病毒鼻咽拭子核酸检测多次阴性后临床确诊为COVID-19患者的临床特征，拓展COVID-19的诊断思路，提高诊断的准确性。

本研究发现，核酸阴性患者从发病到住院的时间多于核酸阳性组；核酸阴性组患者中重型及危重型所占比例明显高于核酸阳性者。原因为初期核酸检测始终阴性致患者治疗延误。

本研究发现，核酸阴性患者更多见的症状为咳痰、胸痛和头痛、头晕，与殷静[4]团队的报道不一致。早期症状中，阳性组咽痛的比例明显高于阴性组。

本研究发现，核酸阴性患者淋巴细胞与中性粒细胞比值明显低于核酸阳性患者，可能是细胞免疫过度激活消耗大量的免疫细胞导致淋巴细胞下降[5]，并且核酸阴性组患者以重症及危重症患者为主，Yang 等[6]研究表明重症及危重患者更容易出现淋巴细胞下降情况。

本研究发现，新冠肺炎患者普遍出现乳酸脱氢酶和纤维蛋白原升高情况，在重症及危重症患者中出现肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和D二聚体升高情况。原因是病情越重的患者全身缺氧反应越突出，心肌无氧代谢增加，更容易出现心肌损害和凝血功能紊乱[7]。

本研究发现，核酸阴性组胸部CT分期以进展期为主，其中25例患者为重症期改变。说明核酸阴性组患者存在诊断延误情况。

阴性组患者使用抗生素、激素及丙种球蛋白的病例数明显多于阳性者。分析原因为阴性患者入院后仍不能明确诊断使病情趋于严重所致。糖皮质激素可以在一定程度上减轻重症患者的全身炎症程度[8-9]，故阴性组患者使用糖皮质激素较多。因长期使用糖皮质激素可致免疫力下降，易继发二重感染，使病情反复，故阴性组住院天数明显多于阳性组。

综上所述，核酸阴性COVID-19患者与阳性患者临床特征存在差异。