产前诊断泄殖腔畸形的围生期评估及治疗——附2例报道及文献回顾

王 哲 何秋明 王海玉 梅珊珊甄 理 黄 莉 余家康 钟 微

永存泄殖腔畸形(persistent cloaca，PC)是一类较罕见、复杂的肛门直肠畸形，据报道其发病率在1/50 000[1]。几乎所有病例为女性，男性发病尤为罕见[2]。因为泄殖腔畸形发病率低且解剖结构变化多样，使得该病产前诊断率不高，诊断与治疗难度较大[3]。我国大多数小儿外科医生对该病的认识仍然不足,产前咨询与妊娠指导不到位，以致泄殖腔畸形胎儿引产率高。此外，新生儿期该病诊断不及时或误诊造成严重预后不良等问题仍然存在[4-6]。泄殖腔畸形的早期、准确诊断，充分评估，序贯化治疗，正确有效的实施手术以及术后进行康复治疗都是提高患儿生存质量的重要环节，缺一不可。本研究旨在回顾本中心诊治的2例产前诊断为泄殖腔畸形的病例，为产前诊断、咨询及新生儿期序贯化治疗泄殖腔畸形提供参考依据。

材料与方法

一、一般资料

2017年1月至2019年12月广州市妇女儿童医疗中心收治2例泄殖腔畸形患儿并完成根治手术，本研究通过调取其临床资料，对病例特点进行讨论与分析。

二、胎儿期评估及干预

本研究中孕妇均根据国际妇产科超声学会2011年颁布的《常规的妊娠中期胎儿超声扫描实践指南》进行常规产前检查[7]。如超声检测到异常，即由产科、新生儿外科、影像科及遗传科的专家组成的多学科胎儿医学团队接手诊疗，排除致死性畸形的胎儿，原则上鼓励家庭选择继续妊娠。胎儿每隔2～4周进行超声检查，反复评估产前干预的指征，孕晚期行胎儿核磁共振(magnetic resonance，MR)检查进一步了解畸形解剖结构，制定新生儿期序贯治疗方案。分娩方式由产科因素决定。所有疑似泄殖腔畸形的新生儿在出生后转运至新生儿外科重症监护病房(Surgical Neonatal Intensive Care Unit，SNICU)进行进一步治疗。

三、新生儿期评估及干预

首次评估及姑息手术：接诊泄殖腔畸形新生儿后仔细进行体格检查，必要时经可疑的腔道开口插管以确定其走行。凡不能排除泄殖腔畸形的患儿均进入下一步评估流程以鉴别诊断。出生不足24 h，产前预判不存在巨大阴道积液压迫所致急性下尿路梗阻的患儿，则完善常规术前检查，24 h内行姑息性结肠造瘘术。如考虑存在尿潴留则应尽快手术，行阴道造瘘引流阴道积液解除膀胱出口梗阻，行横结肠造瘘术。术后酌情进行辅助检查明确合并畸形。

四、二次评估及根治手术

二次评估在根治手术前进行，通过MR、超声、共同管造影等手段明确伴发畸形进展情况，判断需要与根治手术同期处理的伴发畸形，明确盆腔解剖及共同管长度，制定根治手术计划。根治术后常规进行肛门扩张，酌情进行阴道或尿道扩张，除外需要处理的并发症后于根治术后2～3个月关闭结肠造瘘。

五、文献检索

使用中文检索逻辑表达式：新生儿、持续性泄殖腔或产前、持续性泄殖腔，英文检索逻辑表达式neonatal persistent cloaca OR prenatal persistent cloaca，通过PubMed、万方数据库完成检索，检索日期为2010年1月至2020年1月。检索结果排除泄殖腔外翻或非泄殖腔直肠肛门畸形、泌尿生殖系统畸形等疾病的文献。

六、病例摘要

(一)病例1

1. 产前病史及产前诊断：母亲孕3产2。胎龄21周来本院常规行产前超声检查，提示肠管内散在强回声，局部肠管宽9 mm。后复查胎儿超声考虑肠管纤维囊性变。胎龄33+6周超声提示胎儿腹腔肠管内见簇状钙化，外生殖器呈花瓣状，性别显示不清，肛门括约肌难以显示(图1)。胎龄35+1周行MR检查，考虑泄殖腔畸形可能性大(图2、表1)。

2. 姑息手术及首次评估：患儿胎龄41周顺产出生，出生体重3.36 kg，生后见无肛门开口，外阴发育不良，仅见一孔，内未见尿道阴道开口，阴道口后方及会阴可见软组织肿物突出皮面，质地软，边界欠清晰。腹部B超提示泄殖腔畸形，双子宫畸形子宫未发育，双侧阴道少量积液。双肾、输尿管未见异常。生后1 d行膀胱镜检查确诊为泄殖腔畸形，共同管长约4.5 cm，仅行横结肠造瘘术(图3、表2)。

3. 二次评估及根治手术评估情况详见表3。患儿1岁5个月行膀胱阴道镜检查、腹腔镜辅助后矢状入路尿道、阴道、肛门成形术。手术时间581 min，术中出血20 mL。

4. 造瘘口闭合术：患儿术后留置尿管2周后拔出，无排尿异常，常规扩张肛门至18号扩肛条，肛门指诊无狭窄，阴道回缩，阴道口狭窄。于2岁7个月时入院行造瘘口闭合术，术后患儿排便正常，无大小便失禁。

(二)病例2

1. 产前病史及产前诊断：母亲孕2产2。胎儿胎龄33+3周时于当地妇幼保健院行B超检查，结果提示胎儿左下腹囊性肿块，未排除输尿管扩张合并囊肿形成，左肾重度积水合并输尿管扩张。胎龄35周就诊于本院，超声提示：胎儿左肾重度积水伴左侧输尿管全程扩张，胎儿盆腔可及大量阴道积液，膀胱受压右移，考虑泄殖腔畸形。胎龄36+5周行胎儿MR检查：提示双子宫双阴道畸形，左侧阴道大量积液，右侧子宫少量积液(图4、表1)。

表1 产前诊断情况Table 1 Prenatal diagnostic status病例性别孕妇孕产史首次胎儿阳性超声征象复查胎儿超声征象复查胎儿超声征象胎儿磁共振征象基因诊断1女G3P2胎龄21周:胎儿肠管扩张(9 mm)肠管内回声增强胎龄31+4周:胎儿肠管内散在粒状强回声,后见声影,局部肠管15 mm,考虑纤维囊性变胎龄33+6周:胎儿肠管内簇状钙化,外生殖器畸形,肛门括约肌显示不清胎龄35+1周:直肠扩张,阴道积液,考虑泄殖腔畸形性染色体XX,外显子测序未见异常2女G2P2胎龄33+3周:左下腹囊性包块,考虑输尿管扩张合并囊肿形成胎龄34+1周:胎儿盆腹腔内囊性肿块,考虑阴道积液。左肾积水伴输尿管扩张。肛门闭锁,考虑泌尿生殖器畸形序列胎龄35周:胎儿左肾重度积水伴输尿管全程扩张,大量阴道积液,膀胱受压右移,考虑泄殖腔畸形胎龄36+5周:左肾积液输尿管扩张,双子宫双阴道,左侧大量积液(7.8 cm×6 cm×6.3 cm),膀胱受压右移,右侧少量积液(1.0 cm×0.8 cm)。外显子测序未见异常

表2 出生史及首次评估情况Table 2 Birth history and initial assessments病例外阴外观脊髓拴系心血管系统畸形泌尿系统生殖1无肛门开口,外阴发育不良仅见一个开口,其内未见尿道阴道开口,外阴-会阴软组织肿物无PDA,PFO无双子宫双阴道,双侧阴道积液2无肛门开口,外阴发育不良仅见一个开口,其内未见尿道阴道开口无PDA,PFO左肾积液,左侧输尿管扩张双子宫双阴道,左侧阴道重度积液 注 PDA:房间隔缺损(Patent ductus arteriosus);PFO:卵圆孔未闭(Patent foramen ovale)

表3 二次评估及根治手术情况Table 3 Re-assessments and radical operations病例泌尿生殖系统超声盆腔磁共振共同管造影及逆行尿路造影根治手术年龄术式膀胱镜所见术中所见13月龄:双肾大小形态正常,输尿管无扩张,膀胱未见异常5月龄:泄殖腔畸形,双子宫双阴道,双侧阴道少量积液,未见脊髓拴系无1岁5个月腹腔镜尿道阴道肛门成形术膀胱颈松弛,共同管长4 cm,内仅见一个阴道开口,于左侧阴道开口下方约0.5 cm处探及直肠瘘管开口双半角子宫、双阴道。直肠于阴道之间走形向膀胱颈后方。右阴道于共同管右后方形成盲端,位置较低。左阴道膀胱颈下方进入共同管,位置较高25月龄:左肾积液伴输尿管全程扩张,左输尿管异位开口,左侧阴道壁厚,右侧子宫阴道未发育无5月龄:左侧膀胱输尿管反流,考虑左侧输尿管异位开口。共同管长4 cm6月龄腹腔镜尿道阴道肛门成形术共同管长4 cm,左侧输尿管开口于膀胱三角中下段。共同管末端瘘管呈品字排布,上方为膀胱颈,右下为直肠,左下为左侧阴道 左侧阴道扩张,右侧子宫阴道发育不良伴输卵管闭锁。直肠于两侧子宫之间进入膀胱后方

2. 姑息手术及首次评估：患儿胎龄39+2周顺产出生，出生体重3.54 kg，生后见患儿肛门无开口，外阴发育差，仅见一个开口，内未见尿道阴道开口。生后1 d行阴道镜检查、腹腔镜辅助阴道造瘘置管术、横结肠造瘘术。阴道镜测量共同管长约4 cm。因阴道造口后仍存在膀胱尿潴留，遂于生后18 d行膀胱造瘘置管术(图5、表2)。

3. 二次评估及根治手术评估情况详见表3。患儿6月龄行腹腔镜辅助后矢状入路尿道、阴道、肛门成形术。手术时间570 min，术中出血30 mL。

4. 造瘘闭合术:患儿术后留置尿管2周后拔出，无排尿异常，常规扩张肛门至18号扩肛条，肛门指诊无狭窄，阴道无狭窄无回缩，1岁2个月时入院行造瘘闭合术，术后患儿排便正常,无大小便失禁(图6)。

结 果

一、病例随访情况

病例1：该患儿术后外阴、肛门外观满意，排尿控制能力良好，无张力性尿失禁，排尿后无膀胱残尿。目前患儿已行造瘘口闭合术，肛门排便正常，无大小便失禁或粪污。肛门远期功能有待进一步随访评估。该患儿术后出现阴道回缩，阴道黏膜几近闭合，待青春期前进一步处理。

病例2：患儿术后外阴、肛门外观满意，排尿控制能力正常，无尿失禁，无排尿不尽。造瘘口闭合术后肛门排便正常，每日1～2次成形大便，排便期间肛门无粪污。阴道黏膜在位，阴道无狭窄、回缩。因其未满3岁，尚未完成排便训练，故客观排尿、排便控制能力评估有待后续完成。

二、文献检索结果

共检索到2010年1月至2020年1月泄殖腔畸形中文相关报道1篇[8]，英文37篇。其中地区性诊疗指南1篇[9]，综述或文献回顾4篇，病例报道19篇(其中产前诊断病例个案报道7篇)[10-16]，产前诊断大宗病例报道1篇，回顾性论著6篇，流行病学研究3篇。无关文献4篇予以排除(表4)。

表4 2010年1月至2020年1月文献报道诊断泄殖腔畸形且有完整生后结局的患儿一般资料Table 4 General profiles of fetuses diagnosed with cloaca deformity with complete postnatal outcomes from January 2010 to January 2020作者年份胎儿情况发现胎龄(周)影像学诊断方法产前确诊治疗性产前干预建议终止妊娠结局Kanda2017H、BN、OH、呼吸窘迫36+2超声+MRI否无无存活Arena等2016H、BN、A、呼吸窘迫不详不详否无无存活Chitrit等2014H、AG、无肛窝、左肾缺如、右侧多囊肾21超声+MRI是无有新生儿死亡Nigam等2014H、A、OH、肺发育不良32超声+MRI是无无胎死流产Chen等2012H、UR、尿道扩张23超声+MRI是穿刺抽吸有人工流产Chen等2010H、A29超声+MRI是无无存活Sahinoglu等2012H、A、左肾积液、右肾发育不良34超声+MRI是无无存活Peiro等2002H、BN、异位肾25+4超声+MRI否无无存活Peiro等2002H、BN、胸腔压迫32超声+MRI否无无存活Peiro等2002H、BN、AG32超声+MRI否无无存活Peiro等2002H、BN、UR、OH、宫内生长发育迟缓33超声+MRI否膀胱羊水分流无存活Peiro等2002H、BN、A、OH20超声+MRI否无无新生儿死亡Peiro等2002H、BN、A、UR、OH19超声+MRI否膀胱羊水分流无存活 注 H=阴道积液;BN=双肾积液;OH=羊水过少;A=腹水;AG=外生殖器异常;UR=尿潴留

2002年Warne等[17]报道6例泄殖腔畸形产前诊断病例及胎儿结局，结合本研究检索结果中7例有生后结局的个案报道，共13例。可见异常征象大多发现于胎龄19～36周。阴道积液是最常见的产前征象，所有胎儿均出现(13/13)；其次为双肾积液(8/13)；6例胎儿时期存在腹水；5例母亲孕期羊水过少；4例存在肺发育异常，表现为胎儿胸腔压迫、肺容积减小或生后呼吸窘迫等；3例胎儿时期存在尿潴留，需要功能治疗性干预；2例产前影像学检查可见外生殖器外观异常。3例因胎儿时期尿潴留进行了羊膜囊穿刺术，1例仅行抽液治疗，2例留置膀胱羊膜囊引流管，可见因产前因大量阴道积液造成胎儿下尿路梗阻并不少见。绝大多数中心对于胎儿的存留均未给出消极建议，仅1例选择人工终止妊娠，继续妊娠的12例胎儿9例存活，1例自然流产，2例新生儿期死亡。许云燕等回顾其单位5例产前疑诊泄殖腔畸形的患儿，均存在阴道积液及不同程度的泌尿系统畸形，均引产[8]。

讨 论

本中心在泄殖腔畸形的诊疗过程中体会到，围生期的多学科团队序贯化诊断治疗较传统方式而言不但具有针对性，避免了盲目检查和重复工作，且医疗活动中各环节衔接更紧密，减少了时间浪费和重要信息丢失。考虑到产前有典型表现的胎儿出生后确诊为高位畸形的可能性更大，围生期出现致死、致残等并发症的风险更高，因此更加突出了围生期序贯化诊疗的重要性。得益于超声技术的发展和产前诊断经验的积累，越来越多的泄殖腔畸形胎儿能在产前得以诊断，但限于该病发病率较低，单中心很难积累大宗病例的经验，文献均为个案报道。加上泄殖腔畸形可合并多器官畸形，胎儿超声的表现复杂多样，使该病的产前诊断率仍然较低，误诊率较高。Bischoff等[18]研究表明，即便50%的患儿有明显的阴道积液，超过60%的患儿存在其他器官合并畸形，泄殖腔畸形的产前诊断率仍然仅有6%。

然而泄殖腔畸形的产前诊断是有规律可循的。Livingston等[19]总结提出了3种疑诊泄殖腔畸形的产前超声征象：盆腔内囊性占位，膀胱输尿管扩张和肠管异常扩张。笔者认为，女性胎儿出现囊性盆腔包块是存在盆腔复杂畸形的可疑信号，需要密切监测和随访。但盆腔囊性包块诊断泄殖腔畸形的特异性较低，需和卵巢囊肿、畸胎瘤、淋巴管畸形或其它原因所致的阴道积液相鉴别[20]。如B超能探及2个或3个囊性结构(对应于膀胱、直肠和阴道，后者经常分隔)则进一步增加诊断泄殖腔畸形的特异性。胎儿肠管内胎粪钙化产生的高回声信号伴声影形成，除了提示纤维囊性变之外，常和直肠肛门闭锁或泄殖腔畸形合并的直肠尿道瘘有关，而在亚洲人群纤维囊性变较泄殖腔畸形更为罕见，不应作为首要考虑的诊断[21]。腹腔钙化最常见于胎粪性腹膜炎，在阴道大量积液的情况下，含胎粪的尿液甚至可通过输卵管反流入胎儿腹腔，亦可出现腹腔钙化灶，呈现类似胎粪性腹膜炎的改变[22，23]。大量阴道积液的胎儿如果同时可见膀胱尿潴留，则多为阴道压迫膀胱颈所致，严重阴道积液的胎儿甚至出现双肾重度积水及羊水减少，进而导致严重的肺发育不良[24]。此类胎儿应积极干预，通过羊膜囊穿刺置管引流阴道积液，缓解尿潴留，从而挽救胎儿生命[25]。

泄殖腔畸形患儿产前病史较复杂，尤其是存在大量阴道积液的胎儿，需要出生后立即处理急性尿潴留、肺发育不良等情况，因此准确评估、及时手术是决定患儿日后生活质量的关键因素。这就使得产前-产后序贯化治疗显得尤为重要。

新生儿期如仅凭外观判断，较易将泄殖腔畸形误诊为直肠前庭瘘等简单畸形，草率手术治疗可能会导致根治失败[26]。故新生儿期泄殖腔畸形的诊断需从严格的体格检查开始，必要时需经可疑的会阴开口插管以确定瘘管走行[4]。在姑息手术前有限的时间窗内，应优先评估严重的先天性心脏病、肺发育不良、阴道积液或急性尿潴留等需要紧急处理或影响手术麻醉的合并畸形，如需干预，宜与结肠造瘘术同期进行[27]。本组均为左上腹横结肠双腔造瘘口，由于泄殖腔畸形患儿可能存在球状结肠[28]，选取乙状结肠造瘘口可能造成根治术时结肠无法经盆腔下移至会阴，故笔者认为泄殖腔畸形患儿造瘘口选择横结肠为宜。大量阴道积液合并尿潴留、膀胱输尿管反流或输尿管扩张是阴道造瘘术的手术指征[3]。存在少量阴道积液但无明显下尿路梗阻表现的患儿可动态观察积液变化情况。泄殖腔畸形合并原发性下尿路梗阻较少见，处理阴道积液后输尿管反流会明显好转，可待到根治术前二次评估复查后再进一步处理，首次评估存在泌尿系统畸形的患儿尤其应重视二次评估时对泌尿系统的再评估，以免遗漏病变造成患儿不可逆的膀胱功能或肾功能损害[4，29]。

新生儿准确评估、及时充分的姑息手术，为二次评估和根治手术打下了坚实的基础，是根治手术成功的保障。本研究2例患儿经二次评估均诊断为高位泄殖腔畸形，双侧半角子宫，不伴有需要与根治术同期处理的泌尿系统畸形或脊髓拴系。通过腹腔镜技术保存直肠阴道盆腔血供的方法将上述结构无张力拖下，避免了阴道替代手术或分期手术。术后随访除病例1存在阴道狭窄以外，总体预后满意。

泄殖腔畸形的产前诊断虽然取得了长足进步，但仍然存在一定困难，胎儿与新生儿“无缝衔接”的序贯化治疗将成为积极改变泄殖腔畸形治疗及预后的一种新模式。