前后节联合手术后屈光误差原因分析

汪 亮，李晨皓，程方圆，李朝辉，李 娟

0 引言

随着医疗仪器设备和手术技术的日益成熟及普及，白内障手术逐渐由复明手术向屈光性手术过渡。同时，越来越多的年龄相关性白内障(age-related cataract，ARC)患者被发现合并有特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)。与分期手术相比，白内障超声乳化人工晶状体(IOL)植入联合玻璃体切割术(前后节联合手术)可以提供更清晰的手术视野、减少手术次数、降低医疗费用[1-2]，因此被越来越多的临床医生应用于治疗合并IMEM的白内障患者[3-5]。但临床发现，前后节联合手术后的实际等效球镜度(spherical equivaent，SEQ)与术前预期SEQ有较大差异[6-8]，这种屈光误差(refractive error，RE)会降低患者的视觉满意度，从而影响手术效果。目前，前后节联合手术后屈光误差产生的原因及其特点暂未完全阐明。本研究通过与单纯白内障手术比较，探讨前后节联合手术后屈光误差特点及其与相关眼球生物学参数特征的关系，以便为前后节联合手术患者选择更合理的IOL度数提供临床参考。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性病例对照研究。选取2017-02/2019-09在我院行白内障超声乳化IOL植入联合玻璃体切割术治疗的ARC合并IMEM患者25例25眼作为观察组，其中男11例，女14例，年龄65～75(平均69.8±3.1)岁，术前屈光度为-0.639±1.143D，最佳矫正视力(BCVA)为0.572±0.199(LogMAR)。随机选取同期行白内障超声乳化IOL植入术治疗的单纯性ARC患者25例25眼作为对照组，其中男12例，女13例，年龄65～75(平均70.7±2.9)岁，术前屈光度为-0.729±1.137D，BCVA为0.568±0.191(LogMAR)。两组患者年龄、术前屈光状态、BCVA比较，差异无统计学意义(t=1.045，P=0.301；t=0.253，P=0.802；t=0.073，P=0.942)。纳入标准：术前BCVA 4.0～4.7(5m国际标准对数视力表)，屈光度小于-6.0D，21mm<眼轴长度(AL)<26mm。排除标准：SD-OCT检查无法准确测量黄斑中心凹厚度(central foveal thickness，CFT)；IOL Master无法测量AL；合并有其他眼科疾病(不包括单纯的屈光不正)或全身疾病引起的视力损害。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均对手术知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前眼科检查常规行非接触眼压计、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、B型超声等检查；采用5m国际标准对数视力表进行BCVA检查，统计分析时转换为最小分辨角对数(LogMAR)视力；采用角膜内皮镜进行角膜内皮检查；采用SD-OCT测量CFT；采用光学生物测量仪IOL Master 500测量AL(测量5次，取平均值)、角膜屈光力(CRP)(测量3次，取平均值)、前房深度(ACD)(测量3次，取平均值)，并选用SRK-T公式计算所需IOL度数及对应预期SEQ数值。所有手术均由同一位医师完成。

1.2.2 白内障超声乳化IOL植入术采用超声乳化玻璃体切割一体机，在盐酸奥布卡因表面麻醉下行10∶00位透明角膜辅助切口及2∶00位2.8mm透明角膜主切口，前房注入透明质酸钠，连续环形撕囊，水分离及水分层，拦截劈核，囊袋内超声乳化吸出晶状体核，吸除晶状体皮质，前、后囊膜抛光，囊袋内注入透明质酸钠，植入一片式折叠IOL(Aqua Sense)，吸除透明质酸钠，水密透明角膜切口。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼纱布包盖。

1.2.3 白内障超声乳化IOL植入联合玻璃体切割术球后麻醉下，角膜缘后3.5～4.0mm处，采用23G套管行标准三通道自闭切口。采用超声乳化玻璃体切割一体机行10∶00位透明角膜辅助切口及2∶00位2.8mm透明角膜主切口，前房注入透明质酸钠，连续环形撕囊，水分离及水分层，拦截劈核，囊袋内超声乳化吸出晶状体核，吸除晶状体皮质，前、后囊膜抛光，囊袋内注入透明质酸钠。行睫状体平坦部三通道玻璃体切割术，吲哚菁绿染色下行黄斑前膜及内界膜剥除。关闭玻璃体腔灌注，晶状体囊袋内植入一片式折叠IOL(Aqua Sense)，吸除透明质酸钠，水密透明角膜切口。打开玻璃体腔灌注，依次拔出玻璃体切割手术操作口及灌注口23G套管，检查玻璃体切割手术切口，必要时8-0可吸收缝线缝合一针。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼纱布包盖。

1.2.4 观察指标术后3mo，观察并比较两组患者BCVA、实际SEQ(采用全自动电脑验光仪测量)、CRP、ACD、AL及CFT情况。

2 结果

2.1 两组患者最佳矫正视力比较术后3mo，观察组患者BCVA(0.284±0.177)较术前(0.572±0.199)显著改善(t=9.913，P<0.001)；对照组患者BCVA(0.016±0.085)也较术前(0.568±0.191)显著改善(Mann-WhitneyU检验，Z=6.157，P<0.001)。

2.2 两组患者等效球镜度比较术后3mo，观察组患者实际SEQ值较术前预期SEQ值显著增加(P<0.001)，屈光误差为-0.304±0.142D，且观察组患者实际SEQ值较对照组显著增加(P<0.001)，见表1。

表1 两组患者术前预期和术后SEQ比较

2.3 两组患者角膜屈光力比较术前和术后3mo，两组患者CRP值组间和组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后CRP比较

2.4 两组患者前房深度比较术后3mo，两组患者ACD值较术前显著增大(P<0.001)，但手术前后两组之间ACD值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后ACD比较

2.5 两组患者眼轴长度比较术前和术后3mo，两组患者AL值组间和组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后AL比较

2.6两组患者黄斑中心凹厚度比较术后3mo，观察组患者CFT值较术前显著下降(P<0.001)，变化值为113.7±32.2μm，且观察组患者CFT值显著高于对照组(P<0.001)，见表5。相关性分析结果显示，观察组患者术后3mo屈光误差与CFT变化值呈正相关(r=0.447，P=0.025)。

表5 两组患者手术前后CFT比较

3 讨论

白内障超声乳化IOL植入联合玻璃体切割术(前后节联合手术)是目前临床上治疗白内障合并眼底病变的一种常用手术方式，是治疗IMEM的安全有效方法[3-5]。对于单纯的白内障超声乳化IOL植入手术，术后屈光误差主要取决于IOL位置和度数的精准测量。而IOL度数的精准测量则主要取决于CRP、ACD和AL的准确测量和IOL计算公式的准确性，其中AL测量对IOL度数的精准测量影响最大[9-10]。与ARC超声乳化IOL植入手术不同，前后节联合手术更复杂，也会有更多的因素影响术后的屈光误差问题[6-8，11]。

Kim等[12]观察分析了39例ARC合并黄斑前膜患者采用2.8mm透明角膜切口超声乳化联合23G玻璃体切割术后3mo屈光误差情况，发现其中采用IOL Master测量AL组屈光误差平均为-0.36D，而采用A超测量AL组屈光误差平均为-0.31D，两组之间无明显差异。Czajka等[13]研究观察了30例ARC合并黄斑前膜或黄斑裂孔患者前后节联合手术后1mo屈光误差情况，发现15例15眼采用1.8mm透明角膜切口超声乳化联合23G玻璃体切割术组屈光误差平均为-0.59D，另外15例15眼采用2.75mm透明角膜切口超声乳化联合23G玻璃体切割术组屈光误差平均为-0.68D，两组之间屈光误差无统计学差异。Patel等[14]为6例合并黄斑前膜的ARC患者选择超声乳化联合玻璃体切割手术方式，术中植入多焦点IOL，术后屈光误差平均为-0.50D。本研究采用2.8mm透明角膜切口超声乳化联合23G玻璃体切割术，AL测量采用IOL Master，发现对照组术后3mo实际SEQ与术前预期SEQ相比无显著变化(P>0.05)；前后节联合手术患者术后3mo实际SEQ与术前预期SEQ相比差异显著(P<0.001)，屈光误差平均为-0.304D；术后3mo前后节联合手术患者实际SEQ与对照组患者实际SEQ相比差异显著(P<0.001)。与Kim等[12]和Czajka等[13]研究相同，本研究均在术中植入一片式单焦点可折叠IOL，患者术后出现不同程度的近视性屈光误差。

有研究认为，前后节联合手术中白内障手术切口和巩膜穿刺口越小，造成的角膜散光相对越小[15-17]。本研究观察术前及术后3mo CRP，发现观察组术前、术后CRP值较对照组术前、术后CRP值均无显著差异(P>0.05)，两组术后CRP值较术前CRP值也无显著差异(P>0.05)，因此我们认为前后节联合手术后屈光误差可能与CRP值无关，这与Hötte等[18]和Shi等[19]研究结果一致。文献报道玻璃体腔气体填充会导致晶状体悬韧带松弛和IOL位置改变，进而产生术后屈光误差[1，20]。Wagenfeld等[21]将34例白内障合并黄斑前膜和18例单纯白内障患者分为前后节联合手术组(19例)、前后节联合SF6玻璃体腔填充术组(15例)和单纯白内障超声乳化组(18例)，发现三组之间术前和术后ACD、AL无明显差异。王晓霞等[22]对46例46眼单纯玻璃体手术患者术后前房深度变化进行观察，发现仅AL≥29mm的患者术后ACD较术前加深，而AL为21～28mm的患者术后ACD较术前无明显加深，单纯玻璃体手术对ACD改变无影响。分析是由于玻璃体的折射率为1.3346，略高于水的折射率(1.3336)，也有研究认为房水取代玻璃体也会产生不同程度的屈光误差[23-25]。Jee等[26]对18例高度近视和73例非高度近视患者前后节联合手术后的屈光状态和眼球生物学参数进行分析比较，发现AL>26mm的高度近视患者术后AL较术前显著增加，而非高度近视患者术后AL较术前无显著改变。本研究中，前后节联合手术均未采用玻璃体腔气体填充，且以单纯白内障手术患者作为对照，在既定的IOL Master眼球生物测量仪和SRK-T IOL度数计算公式前提下，结果发现两组之间术前、术后ACD、AL值无明显差异(P>0.05)，这与Kim等[12]、Wagenfeld等[21]和Jee等[26]研究结果一致。我们推测对于未采用玻璃体腔内气体或硅油填充操作的非高度近视患者，单纯玻璃体手术不会引起ACD和AL值发生改变。此外，IOL Master测量的AL是泪膜到黄斑中心凹处视网膜色素上皮层之间的距离，与CFT无关[23，27-28]。本研究中，观察组术后CFT值较术前CFT值显著下降(P<0.001)，相关性分析结果显示，前后节联合手术后屈光误差与CFT变化值呈正相关，这与林丽等[6]、Frings等[23]和Kang等[28]研究结果一致。因此认为，前后节联合手术后屈光误差与CFT改变有关。

综上所述，本研究发现，与单纯性白内障超声乳化手术相比，前后节联合手术不会对CRP、ACD、AL产生影响，前后节联合手术后产生的近视性屈光误差与CFT改变呈正相关。但本研究样本量较少，眼球生物参数测量方法及IOL度数测量公式单一，临床随访观察时间短，因此后续研究将采用多种检测手段，以及大样本量、多方位、长期随访观察分析，以便更准确地分析前后节联合手术后的屈光误差的原因，从而为IOL度数选择提供更精准的临床参考依据。