脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为评价量表的编制及信效度检验

冯晓瑜，叶慧玲，周玉兰，黎静雯，吴洁媛，万丽红

脑卒中具有发病率高、致死率高和致残率高的特点[1-2]，在全球死亡和致残原因中位列第二。脑卒中并发症较多，常见有偏瘫、失语、吞咽障碍、吸入性肺炎、大小便失禁等，其中30%～65%脑卒中患者在入院时存在吞咽障碍；急性期过后，患者仍面临着长期的吞咽问题，有43%～54%的患者会出现误吸，其中37%会发展为肺炎，4%因肺炎死亡[3-4]。对于存在吞咽障碍患者，让其安全地进食，是降低吸入性肺炎发生的重要措施[5-6]。英国卫生部将指导脑卒中吞咽障碍患者安全进食作为一项评定护士工作的标准[7]，国内有研究探讨在吞咽护理门诊指导吞咽障碍患者安全进食技巧，协助患者采取正确的进食行为[8-10]，可见安全进食对吞咽障碍患者的重要性。目前国内外对进食行为的评估多集中在痴呆患者[11-13]，尚未有完整的量表评估脑卒中吞咽障碍患者的安全进食行为。因此，本研究针对脑卒中吞咽障碍患者编制安全进食行为评价量表，并对其进行信效度检测，以供临床评估使用。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1患者一般资料

1.1.1.1预调查患者 采用方便抽样法选择广州医科大学附属第一医院住院脑卒中吞咽障碍患者30例，男17例，女13例；年龄53～82(67.63±13.60)岁；缺血性脑卒中25例，出血性脑卒中5例。

1.1.1.2正式调查患者 采用方便抽样法选取2018年9月至2019年9月在广州市2所三甲医院住院及门诊的脑卒中吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[14]；②年龄≥18岁；③意识清楚，生命体征平稳；④洼田饮水试验及吞咽障碍程度分级量表评定为吞咽障碍。排除标准：①严重认知障碍等不能完成问卷调查和不能配合者；②感觉性失语。按上述标准纳入151例，男92例，女59例；年龄20～83(66.52±12.33)岁；脑梗死126例，脑出血25例；首次发病135例,再次发病16例；本次脑卒中病程2周至6个月；洼田饮水试验分级：2级66例，3级74例，4级11例；吞咽障碍主要表现为进食呛咳，进食时间延长，流涎，食物不能顺利咽下，黏在嘴里、喉部，或从嘴角流出等。因误吸诊断吸入性肺炎25例。小学以下57例，初中45例，中专/高中27例，大专/本科22例。已婚127例，离异/未婚6例，丧偶18例。

1.1.2函询专家 专家遴选条件：①从事神经内科临床护理、医疗、管理≥5年；②本科以上学历,中级以上职称。从广州市5所三甲医院选取15人，男4人，女11人；年龄33～60(45.87±7.76)岁；本科7人，硕士5人，博士3人；中级职称4人，副高级4人，正高级7人；均从事神经专科相关工作，其中医生3人，护士12人(专科护士4人，护士长6人，护理部副主任2人)。工作年限8～40(23.00±9.28)年。

1.2方法

1.2.1评价量表 安全进食指食团经口腔咀嚼后安全顺利进入胃内的进食活动，包括患者的进食环境、进食体位、食具的选择、食物性状、一口量、进食时间、进食速度、进食后口腔清洁、进食的风险防范内容[15]。由课题组成员参阅相关文献、结合临床病例拟订“脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为评价量表”(下称安全进食行为评价量表)条目池，共26个条目。各条目采取Likert 5分评分法，按“非常重要、重要、一般、比较不重要、完全不重要”选择，依次赋5、4、3、2、1分，重要性程度4.0分，专家评定<4分的条目予以删除。

1.2.2专家咨询

量表以邮件形式发给专家，评审时间为2周，以邮件形式收回。

1.2.2.1第1轮专家咨询 本轮共发放安全进食行为函询表15份，收回15份，回收率100%。根据专家意见和小组讨论，删除条目20(得分3.90分，进食后即饮水有风险，同时缺乏确切证据)、条目17(与条目18重复)；修改条目1、条目8用语，使之更贴切；增加1个条目，为“调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次重叠入口”。安全进食行为评价量表条目调整为25，拟行第2轮专家咨询。

1.2.2.2第2轮专家咨询 本轮共发放安全进食行为函询表15份，收回15份。回收率100%。第2轮专家咨询结果，25个条目重要性得分4.14～5.00分，均>4.0分。根据专家意见和小组讨论，删除条目11(专家提出，脑卒中吞咽障碍患者不都存在肢体偏瘫，作为所有患者行为的调查该条目不合适)；修改条目9用语，使之更贴切，最后形成24个条目的安全进食行为评价量表。

1.2.3调查方法 获得医院医学伦理委员会同意批准，由研究者本人对符合纳入标准的住院及门诊患者发放问卷。首先征得患者同意后发放问卷，讲解填写方法与注意事项后由其独立无记名填写，当场查漏补缺和收回，确保资料合格。预调查发放问卷30份，均全部收回；2周后进行重测，用于计算重测信度。正式调查共发放问卷153份，其中2例患者填写中断，收回有效问卷151份，有效回收率为98.69%。

1.2.4统计学方法 采用Excel表建立数据库，用SPSS21.0进行数据统计分析。专家积极程度用问卷回收率和专家意见提出率表示；专家的权威程度计算Cr值，Cr=(Cs+Ca)/2。专家意见的协调程度用肯德尔协调系数(Kendall′sW)[16]表示，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家的积极、权威程度及协调系数 本研究2轮函询专家的积极性均为100%，提出建设性意见的专家比例分别为73.33%及26.67%。专家权威系数Cr为0.936。专家意见Kendall′sW系数第1轮为0.288、第2轮为0.375，χ2=100.902、135.521，均P<0.01。

2.2安全进食行为评价量表的效度

2.2.1内容效度 专家根据条目内容与脑卒中吞咽障碍患者进食行为的相关性进行评分，1=无相关，2=弱相关，3=较强相关，4=强相关。各条目的I-CVI为0.867～1.000，S-CVI为0.833。

2.2.2结构效度 安全进食行为评价量表的KMO值为0.881，Bartlett′s球形检验近似χ2=2 364.627，P=0.000。采用最大正交旋转法，以特征值大于1提取6个公因子，特征值分别为：9.587、2.226、1.772、1.379、1.239、1.020，解释变异量分别为18.735、13.643、11.631、11.251、10.267、6.259，公因子间无重复载荷，载荷范围在0.494～0.887，累积贡献率为71.765%，经小组讨论，6个公因子分别为进食后观察(因子1)、食物选择(因子2)、进食的量与速度(因子3)、进食准备(因子4)、个人准备(因子5)、进食后处理(因子6)。因子矩阵见表1。

表1 安全进食行为评价量表因子矩阵(n=151)

2.3安全进食行为评价量表的信度 用2轮专家咨询后定稿的安全进食行为评价量表对30例患者进行预调查，2周后进行重测，计算重测信度。以151例患者的调查结果计算Cronbach′s α系数，具体见表2。

表2 安全进食行为评价量表的信度

2.4安全进食行为评价量表的应用 该量表共6个维度24个条目，每个条目以“从不、很少、有时、经常、总是”备选，依次赋予1～5分，均为正向计分，总分越高，表示进食行为越正确；条目得分3分表示行为处于中等水平。

3 讨论

3.1安全进食行为评价量表的效度分析 本研究中使用结构效度和内容效度对量表进行评价。量表各条目的I-CVI为0.867～1.000，S-CVI为0.833，说明调查问卷的内容效度较好。检验本研究量表的结构效度，主要采用因子分析的统计方法[17-18]，在进行分析以前，采用KMO检验，显示KMO值为0.881，适合作因子分析；探索性因子分析采用最大正交旋转法，结果24个条目分布在6个公因子上，公因子累积方差贡献率为71.765%，载荷为0.494～0.887，公因子间无重复载荷，说明脑卒中吞咽障碍进食行为评价量表的结构效度较好。

3.2安全进食行为评价量表的信度分析 信度度量的是问卷测量结果是否一致的可靠程度，代表调查结果所具有的一致性、稳定性及可靠性程度，不涉及结果正确与否。本研究评价信度采用重测信度及Cronbach′s α系数来评价量表的信度，其中重测信度度系数>0.75表示重测信度较好，低于0.4则表示重测信度较差[19]。Cronbach′s α系数越大，表明问卷项目之间相关性越好，内部一致性可信度越高，α系数为0.6～0.8表示内部一致性较好，低于0.6说明内部一致性较差。本量表重测信度为0.754，Cronbach′s α系数为0.931，说明脑卒中吞咽障碍进食行为评价量表的信度较好。本量表适用于能经口进食的脑卒中吞咽障碍患者，但对留置胃管的重症患者不适用。

综上所述，安全进食行为量表具有较好的信度和效度，可作为评价脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为的参考工具。但尚未对其进行验证性因子分析，有待进一步对量表的因子结构进行验证，和应用相关量表进行校标效度验证，以使本量表进一步完善，能更全面、更客观地评估脑卒中吞咽障碍患者的进食行为，以据此进行针对性防护干预，确保患者安全进食。