怀孕与乳腺癌不得不说的事儿

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 黄 亮

2018年我国最新乳腺癌报告显示，全国女性乳腺新发病例约近28万例，占女性恶性肿瘤发病的16%。女性乳腺癌发病和死亡分别位居我国女性恶性肿瘤发病和死亡的第一位和第五位。中国人群相对于欧美人群的发生乳腺癌的年龄更早。对于众多的年轻乳腺癌患者，结婚生育对她们来说同样重要。而目前乳腺癌发病原因不明确，出了明确的遗传基因突变外，许多因素能可能影响乳腺癌的发生发展，包括月经、生育、哺乳等。

一、对于健康人群，早怀孕、多怀孕能降低乳腺癌发生风险？

随着经济的发展，由于学习、就业和工作压力的增大，中国乃至全世界女性的生育年龄都在不断推迟，同时生育次数也有所下降。既往的部分研究结果和科普报道告诉公众，早生育有降低乳腺癌发生风险的作用，而且生育次数越多预防效果越好。但晚育例如35岁以后首次生育则会增加患乳腺癌的风险。例如在韩国做过一项回顾性研究入组超过万名乳腺癌患者和正常人群。这个调查发现多胎生育可降低患乳腺癌风险，1年以上的哺乳也有降低乳腺癌的功效。

可最近发表在权威杂志上的一篇重磅论文指出，分娩过的女性罹患乳腺癌的风险是可能上升的，特别是初胎生育年龄越大、生育次数越多，风险就越大。相关研究人员跟踪分析了近90万无乳腺癌病史的美国女性，通过长期观察发现参与研究的女性一共有18826人诊断出乳腺癌（2%）。统计显示，这些女性在第一次生孩子之后10年，罹患乳腺癌的风险稍稍上升，且发病峰值在生育后第5年到来。该研究结果和我们之前所获得的信息不一致，那我们如何看待这个结果。其实生育所带来的风险上升幅度并不大，对于25岁以前生育的女性并没有增加乳腺癌的风险。只是生育对女性的保护作用，可能要到分娩后20-25年后才到来。那时候，女性的年龄基本在50岁以上，这之后的人生阶段才是真正的乳腺癌高风险期，而二十年前的生育正好发挥保护作用。

所以需要客观看待这些研究成果，并不是说，生了孩子就要担心得乳腺癌。乳腺癌在年轻女性中本就不常见，即使相对风险有所增加，总体影响也相对有限，完全可以放心生育。

二、对于乳腺癌患者，怀孕是否容易导致乳腺癌复发转移？

那么对于很多年轻乳腺癌患者，在罹患乳腺癌的时候，还没有生宝宝，甚至还没有结婚。等乳腺癌治疗都大部分结束的情况下，她们也就产生了小心思，可不可以要宝宝，生宝宝会不会增加乳腺癌的复发转移。在全球范围内，年轻乳腺癌女性在癌症诊断和治疗后的生育需求是巨大的，有调查发现那些年龄较小、受教育程度较高、接受保乳手术以及在患癌前未生育子女的患者在患乳腺癌后更倾向于有生育需求。早前的一些小样本研究认为怀孕期间的激素水平波动可能导致不良的预后。但近些年来大样本的研究结果给了我们信心，乳腺癌患者可以怀孕，是有充分医学证据做支持的。有学者对数百例乳腺癌治疗后怀孕患者和具有相似特征的非妊娠患者进行对比，通过长达7年的随访发现，这两组人群之间的生存并没有差异，特别是在对激素敏感的乳腺癌类型中，同样没有发现怀孕带来的不良影响。国际乳腺癌顶级杂志同样刊登文章，指出在乳腺癌治疗后，怀孕是安全可行的，怀孕均不会影响乳腺癌患者的生存率甚至还有轻度提高；只要患者有生育需求和意愿，均应给予鼓励。美国临床肿瘤学会(ASCO)发布了恶性肿瘤患者保留生育功能指南，新版指南指出，无论是成人患者还是儿童患者，所有临床科室接诊医生都应在开始治疗前尽早强调不孕可能，对明确希望保留生育功能及犹豫不决的患者，应转诊至妇产科专家。尽可能地满足患者要求，在治疗开始前尽早与其讨论保留生育功能的方案，减轻患者焦虑、改善其生活质量。随访期间有生育需求，也需再次沟通并进行转诊。

三、乳腺癌患者何时怀孕合适？

针对有生育需要的患者，当疾病需要进行多种治疗时候，面临抗肿瘤治疗会损伤卵巢的情况。建议有怀孕想法的患者及早和自己的医师沟通，进行必要的准备工作。针对生育功能保留需求，根据实际情况可选择胚胎冻存，未受精卵母细胞冻存以及卵巢冻存，应在专业的中心进行。如确实无法实施有效的生育能力保留方案，且为年轻的乳腺癌患者，可应用药物卵巢功能抑制剂，让化疗期间卵巢进入冬眠，尽量将化疗所致卵巢功能受损的影响降低。

对于有生育需求的早期乳腺癌患者，何时可以怀孕是没有明确限制的。但总的原则是在化疗和放疗期间不适合怀孕，内分泌治疗期间可以选择怀孕，但考虑内分泌治疗会影响孕妇体内性激素水平，需要暂时中断内分泌治疗，分娩后即重新开始内分泌治疗。乳腺癌患者如果选择怀孕，一定要向乳腺科医生、产科医生、妇科内分泌医生进行咨询。2019年国际乳腺癌专家团认为对于术后5年内有怀孕计划的早期患者都不应该阻止。对于正在接受内分泌治疗的患者，可以在完成18个月的内分泌治疗后中断治疗，尝试怀孕。