乳腺癌的内分泌治疗和靶向治疗

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 刘 引

在乳腺癌全身治疗领域的主流中，分为三大块——化疗、内分泌治疗及靶向治疗。当我们谈论内分泌治疗时，主要是指针对乳腺癌人群中激素受体（ER及PR）阳性的患者，约占所有人群的70%。简而言之，这是一类针对内分泌调节的治疗方式，可以是针对雌激素本身，也可以是针对雌激素受体。前者包括芳香化酶抑制剂（AI）、卵巢功能抑制剂（OFS），后者包括雌激素受体调节剂（他莫昔芬为主）、雌激素受体下调剂（氟维司群）。所以广义上说，内分泌治疗本质也是一种靶向治疗（顾名思义，有靶点的治疗）。随着对乳腺癌这一病种了解的加深，内分泌治疗被放在越来越重要的位置。它以安全、低毒、高效为特点，在治疗乳腺癌的同时，也大大改善了患者的生活质量，真正使得乳腺癌作为慢性病进行管理这一理念得以实施。近年来内分泌治疗蓬勃发展，该领域也涌现了其他的靶向治疗，在内分泌治疗基础上叠加其他靶向药物，将进一步提高内分泌治疗的疗效或逆转内分泌治疗的耐药。

而在乳腺癌中，当我们提到靶向治疗时，往往指的是针对HER2这一靶点的靶向治疗。确切地说，其实是抗HER2治疗。正因为抗HER2治疗在乳腺癌治疗史上具有里程碑式的意义（HER2这一靶点的发现实在是太重要了），我们才简称它为靶向治疗。在此，概念容易被混淆。HER2是一个癌基因，它在转录及翻译后会产生HER2蛋白，这一蛋白会使得乳腺癌细胞很疯狂地增殖及生长，而且单用常规化疗药物对其往往疗效欠佳。在乳腺癌人群中，约30%的患者其HER2表达是阳性的。在抗HER2治疗被证实以前，HER2阳性乳腺癌患者的预后很差，复发转移率较高，一旦复发转移其生存时间也较短。而抗HER2治疗的产生（最重要的药物是曲妥珠单抗），使得早期HER2阳性乳腺癌患者的复发风险降低了一半，使得晚期HER2阳性乳腺癌患者生存期双倍延长。随后，拉帕提尼、TDM-1、帕妥珠单抗、来那替尼、吡咯替尼等药物也轮番亮相登场，均提示了良好的生物活性及疗效。抗HER2治疗的发展，使得患者的生存期大大延长。迄今为止，我们不再认为HER2阳性是一个不良的预后指标，而仅仅是作为抗HER2治疗可能起效的标记物。

可以说，内分泌治疗和靶向治疗奠定了乳腺癌综合治疗的地位，也使得将乳腺癌视为全身性疾病进行治疗和管理，成为现实。