基于“左瘀右痰”理论探讨偏侧乳癖患者中医体质分型差异❋

廖 丽，徐健众，奉家豪，莫元春，韩 佳，杨 银，陶晓兰，章烨欣，王 童，陈 鹏△

(1. 湖南中医药大学，长沙 410208； 2. 重庆市中医院，重庆 400011； 3. 中山大学，广州 510000； 4.重庆垫江中医院，垫江 408300)

乳腺增生症是由于乳腺主质和间质不同程度地增生及复旧不全所致的良性乳腺疾病，属于中医学“乳癖”范畴。乳腺作为左右各一的体表器官，其临床发病存在偏侧差异。黄梅[1]团队通过对乳腺增生症发病在左右乳之间的偏向性进行研究，发现乳腺增生症在左右乳房的发病并不是完全均衡，发病偏向左侧的患者多于右侧，偏左的患者与“肝病”主要症状相关性较偏右侧、双侧患者更强；刘丽芳[2]根据乳癖左右侧疼痛程度的不同，左侧应用橘叶，右侧则选用郁金，分别从对偏侧乳癖患者的发病分析和临证差别化治疗表明，乳癖是存在左右差异的。

中医体质是根据患者一年来的症状体征辨识的，更强调人的整体性且相对稳定[3]，体质状态决定发病与否以及发病的倾向性[4]，体质与疾病关系的研究可反映疾病发生发展的本质规律。因此，以中医体质学说为切入点，探究不同偏侧乳癖患者体质差异以及产生此种差异的理论源流，对防治乳腺增生症、缓解疾病进展具有重要意义。

1 资料

1.1 病例来源

收集2018年8月至2019年2月在重庆垫江中医院普外科、妇科门诊就诊的乳腺增生症患者150例。

1.2 诊断标准

参照《乳腺增生症诊治专家共识》制定标准[5]:主要临床表现为乳腺疼痛、结节状态或肿块，部分病人合并乳头溢液并通过辅助检查除外乳腺纤维腺瘤、乳腺癌等相关疾病。

1.3 纳入标准

符合乳腺增生病的诊断标准；年龄56岁以下；入组前3个月内未曾接受过乳腺增生病相关治疗的患者；自愿参加并签署知情同意书。此4条须同时具备。

1.4 排除标准

青春期、妊娠期、哺乳期乳腺生理性增生患者；合并有乳房良恶性肿瘤、炎症性疾病者；有严重心、肝、肺和血液系统等原发疾病者；有明显的全身性疾患或精神疾病患者。凡符合上述1项者即予排除。

2 方法

2.1 研究方法

调查员现场采集患者临床资料，并协助患者填写或由调查员逐条询问完成中医体质量表和双侧乳房疼痛及肿块量表。

2.2 判定标准

乳癖发病偏向性的判断标准根据《乳房疼痛及肿块分级与评分标准》制度[6]，对患者双乳症状和体征分别进行评分，参照黄梅[1]的方法判定发病偏向性，即同一乳癖患者在左侧、右侧乳房之间症状体征总分值相差≥9分，则判定发病具有偏向性(纳入偏左组或偏右组)，否则视为无偏向性(纳入双侧组)。若患者一侧乳房不满足乳腺增生病诊断标准，即无乳房疼痛、无乳房肿块且乳腺彩超检查未见病理增生，则该侧乳房乳癖评分为0。

中医体质类型的评分及判定参照2009年中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》(ZZYXH/T157-2009)标准[7]进行。平和质结果“是”与“基本是”，偏颇体质结果“是”与“倾向是”，在统计体质例数时都记作“1”。

2.3 统计学方法

采用Excel 2016录入数据，运用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般情况

表1示，150例乳腺增生病患者中最小年龄19岁，最大年龄55岁，平均年龄(39.66±9.86)岁；其中3例患者仅单侧乳房符合乳腺增生病诊断标准，共计纳入297个乳房，判定为偏左组53例，偏右组40例，双侧组57例。

表1 3组一般情况比较

3.2 不同偏侧乳癖患者中医体质分布情况

图1表2示，150例患者中医体质检出数最多的是气郁质117例。各组检出数最多的2种体质分别是偏左组气郁质46例，瘀血质43例；偏右组痰湿质28例，气郁质28例；双侧组气郁质43例，瘀血质42例。对比偏左组和偏右组占比最高的2种体质，直观的体现出“偏左组-气郁-瘀血质”和“偏右组-气郁-痰湿质”的检出差异。

表2 不同偏侧乳腺增生病患者中医体质类型分布(例)

图1 不同偏侧乳癖患者的中医体质类型占比(%)

3.3 不同偏侧乳癖患者中医体质评分情况

表3示，偏右组痰湿质评分高于偏左组和双侧组(P<0.01)，而偏左组和双侧组瘀血质评分高于偏右组(P<0.01)，偏左组与双侧组患者的痰湿质、瘀血质评分比较差异无统计学意义；偏左组气郁质评分高于偏右组(P<0.05)，双侧组气郁质评分与偏左组、偏右组评分比较差异无统计学意义，3组患者其余体质评分未见明显差异。

表3 不同偏侧乳癖患者中医体质评分比较

4 讨论

中医乳癖相当于西医乳腺增生症，因致病因素引起肝郁气滞、痰瘀互结及冲任失调，最终导致乳房经络阻塞[6]，临证主要表现为乳房疼痛、乳腺癖块，辅助检查提示乳腺病理性增生。气滞、痰凝、血瘀是乳腺增生的主要病理环节[8]，故人身气机调畅、乳络津血调和是防治乳癖的关键。

中医学认为人与自然相应，阳气者若天与日、天之日自东而升，自西而落，人之阳气亦自左而升，自右而降。《素问直解》言：“人身面南，左东右西。肝主春生之气，位居东方，故肝生于左。肺主秋收之气，位居西方，故肺藏于右。[9]”是以东方肝木自左而升，西方肺金自右而降，此“左肝右肺”“左升右降”之由来。饮食入胃，游溢精气，脾气散精，上注于肺，经肺朝百脉，荣润全身。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”。足厥阴肝经与手太阴肺经作为十二经脉之终始，将其余十经依次衔接，肺禀气，肝藏血，气属阳，血属阴，如此便构成了“阴阳相贯，如环无端”的气血循行路径。生理上，肝升肺降作为人体气机循环的动力环节，总领心肾相交、脾升胃降功能的实现，为一身血气的通调提供保障。“左血右气”循行如常，人体体质平和，乳络生理循环方能通达。

乳癖患者的中医体质判定结果提示，气郁质作为检出率最高的体质，是乳癖发病的首要危险因素，此与夏仲元[10]的研究结果一致，乳络气机不畅是变生乳癖的基本病机。乳居横膈上，布胸胁体表，足厥阴肝经与手太阴肺经交接于肺中。肺居胸胁之里，乳居胸胁之表，《冯氏锦囊秘录》言：“人之气血周行无间，寅时始于手太阴肺经，出于云门穴，穴在乳上，丑时归于足厥阴肝经，入期门穴，穴在于乳下，出于上入于下，肺领气，肝藏血，乳正居于其间也。[11]”直言两乳乃肺肝两经气血周行的关口，乳絡之通畅亦与肝肺两经密切相关。肝为血海，以气为用，肺主行水，治理一身之气。肝肺气机郁滞，是乳癖形成的始动环节，故见气郁质是偏左组、偏右组及双侧组检出率最高的体质。

在发病具有偏向性的乳癖患者中，体质分布存在“偏左组-气郁-瘀血质”和“偏右组-气郁-痰湿质”的差异，体质评分具有“偏左组-瘀血重”“偏右组-痰湿重”的特点。《救伤秘旨》言：“左乳上一寸六分为膺窗穴，属肝经……左乳下一寸六分为乳根穴，属肝经……右乳上一寸六分为膺窗穴，属肺经……右乳下一寸六分为乳根穴，属肺经”[12]，明确指出左乳之膺窗穴、乳根穴属足厥阴肝经，右乳之膺窗穴、乳根穴属手太阴肺经。见微知著，两乳作为肺肝两经气血周行的关口，不仅表现出应其脏、从其经的生理特性，两乳发病还存在偏侧脏腑归属的差异。肝气无力左升、血行不畅滞而为瘀，是以气郁瘀血体质患者乳癖发病偏于左侧；肺气右降无权，失于宣降，脾运化水湿亦受其碍，津液不行停而为痰，故见气郁痰湿质的患者乳癖发病偏于右侧。痰浊瘀血阻滞乳絡，痰瘀既是病理产物又作为继发性病因，加重乳部症状，“左瘀右痰”以致乳病丛生。

中医的“左肝右肺”“左瘀右痰”理论，是在不断积累偏侧疾病诊治经验的基础上总结出的理论成果。早在《素问·刺热论篇》就记载：“肝热病者，左颊先赤……肺热病者，右颊先赤”。《难经·五十六难》亦言：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯……肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。[13]”提出以面赤、积气的左右来辨别疾病脏腑之所属，指出左颊左胁属肝、右颊右胁属肺。辨胁痛病机，《张仲景医通·胁痛》指出：“左胁多怒伤或留血作痛，右胁多痰积或气郁作痛。[14]”论治半身不遂，朱丹溪提出当分左右针对性治疗。《丹溪心法·中风》记载：“左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁，右以二陈汤、四君子等汤，加竹沥、姜汁。[15]”麻瑞亭认为治疗乳癖“重在健脾疏肝，清肺理气……左乳重者，偏于血瘀，治当偏重活血化瘀；右乳重者，偏于气滞，治当偏重利气降逆”[16]。因此根据乳癖发病的左右偏侧不同，针对性地采取偏重化瘀或化痰的调治方法，具有充分的中医学依据。

5 结语

通过分析偏左组和偏右组乳癖患者体质检出差异和体质评分特点，本研究提出针对病偏于左的乳癖，应重视从肝论治，合理行气活血化瘀；针对病偏于右的乳癖，当重视从肺论治，适当益气行气化痰。重视“左肝右肺”“左瘀右痰”理论，并非妄断左乳惟瘀无痰，右乳惟痰无瘀，而是强调临证治疗发病具有偏向性的乳癖，可充分考虑到“肝升肺降”的气机运动规律，把握人体“左血右气”的偏盛规律，在治疗用药时有所侧重。

本研究不足之处在于样本来源相对单一，仅局限于渝东北地区，为使研究结果更具普适性，将积极寻求多中心、更大规模的偏侧乳癖患者中医体质调查研究，并从临床与实验室层面对“左乳癖-瘀本质”“右乳癖-痰本质”的微观辨证指标与调控通路进行探索。