黄芪治疗肺脾气虚型直肠内脱垂的疗效及机制研究❋

万星阳，金 鑫，许裕杰，苏 丹，张 恒，孙逸洲，任东林△

(1. 中山大学附属第六医院，广州 510655； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

直肠内脱垂是发生于排便时，近侧直肠黏膜或全层向内套入到远端肠腔或肛管内而未脱出肛门外，并在排便后持续存在的一种疾病，也称隐性直肠脱垂或直肠套叠[1]，是出口梗阻型便秘常见的合并症。Gladman等研究发现，约1/3的出口梗阻型便秘患者出现直肠感觉功能异常[2]，主要表现为直肠敏感性降低，直肠便意阈值和最大耐受阈值增高，即直肠压力感觉功能异常，从而影响直肠的排便过程。Piezos蛋白家族中的Piezo2蛋白是直肠黏膜上的压力感受性离子通道，其表达水平对直肠感觉功能起重要作用。

直肠内脱垂的中医病机为中气不足、清阳下陷，浊清升降失调，直肠推动无力。补中益气汤通过补脾益气达到升阳举陷之效，用于治疗气虚型慢性功能性便秘疗效独特。本研究旨在比较服用不同剂量黄芪的补中益气汤治疗肺脾气虚所致直肠内脱垂疗效，研究黄芪在治疗过程中的作用。为此进行了初步的临床试验研究，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究观察病例为2017年1月至2017年8月中山大学附属第六医院和广州中医药大学第一附属医院肛肠科收治住院的30例肺脾气虚型并欲行手术治疗的直肠内脱垂患者，并随机纳入10例无合并便秘症状及直肠内脱垂的行混合痔直肠内脱垂黏膜切除术(procedure for prolapsing hemorrhoids, PPH)治疗的混合痔病患者作为空白对照组，所有入组患者均符合入组标准。本研究已获得中山大学附属第六医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准

所有患者均符合《中医外科学》第9版[3]肺脾气虚型所致直肠内脱垂患者诊断标准：便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，色淡红；伴有肛门坠胀、大便带血、神疲乏力、食欲不振甚者头昏耳鸣、腰膝酸软；舌淡苔薄白、脉细弱且无手术禁忌症。

1.3 纳入标准

空白对照组年龄18～70 周岁；无合并便秘症状和直肠内脱垂的混合痔患者；患者无其他严重合并症，可耐受手术并签署知情同意书。试验组年龄18～70 周岁；直肠内脱垂患者且符合第9版《中医外科学》肺脾气虚型诊断标准；患者对补中益气汤各成分无过敏反应；患者无其他严重合并症，可耐受手术并签署知情同意书。

1.4 排除标准

妊娠、哺乳期妇女；合并其他肛肠疾患，如肛瘘、肛裂、消化道肿瘤、慢性直肠炎等；合并其他全身性疾病者。

1.5 分组与治疗方法

对照组与实验组均行PPH术，术中留取临床组织标本。根据中药干预情况的不同，将30例实验组患者按照随机数字表法分为实验组1(无中药治疗+PPH)、实验组2(30 g黄芪的补中益气汤+PPH)和实验组3(60 g黄芪的补中益气汤+PPH)3组各10例。实验组1不服用中药；实验组2的方剂组成：黄芪30 g，人参9 g，当归12 g，陈皮9 g，升麻15 g，柴胡6 g，白术12 g，甘草6 g；实验组3的方剂组成：黄芪60 g，人参9 g，当归12 g，陈皮9 g，升麻15 g，柴胡6 g，白术12 g，甘草6 g。后2组补中益气汤均水煎每日1剂，早晚饭前服，治疗时间为30 d。

1.6 临床疗效评价

参照2012年中华中医药学会制定的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[4]制定标准：1分：肛门无明显不适；3分：偶有肛门坠胀感；5分：肛门时有坠胀疼痛，不影响生活工作；7分：有肛门坠胀疼痛，对正常生活工作有一定影响；9分：肛门坠胀疼痛，不能正常生活工作。参照国外相关文献[5]，采用Longo便秘评分对肺脾气虚所致直肠内脱垂合并便秘严重程度进行量化。采用上述2种评分方法对所有纳入研究的患者在中药干预前、中药干预后、术后半年、术后1年分别进行疗效评价，观察其服药后、手术后的临床疗效。

1.7 Western blot法测定直肠组织压力感受器蛋白Piezo2的表达水平

标本采集：所有患者均于术中留取临床组织标本，标本均为无菌条件下行PPH术后患者的直肠黏膜组织，所有组织取材长度约0.3～0.5 cm，离体30 min内无菌条件下立即置于-80 ℃冰箱或液氮中保存备用。实验方法：取50～100 mg组织块经液氮粉碎，加入800μL RIPA裂解液[50 mmol/L Tris-HCl(pH 7.4)，150 mmol/L NaCl，5 mmol/L EDTA，1%Triton X-100，1%sodiumdeoxycholate，0.1%SDS, 1 mmol PMSF]，冰上匀浆。裂解反应30 min后，4℃ 12000 r/min离心10 min，取上清装于0.5 ml EP管中，分装后-70 ℃保存备用。BCA法测蛋白含量，取蛋白样品各50 μg上样，经SDS-PAGE蛋白电泳、转膜，5%脱脂奶粉封闭，加入Piezo2 Antibody (1∶1000，Novus Biologicals USA)，4 ℃结合过夜。用15 ml TBST漂洗3次，每次5 min。将膜置于1∶5000辣根过氧化酶偶联的山羊抗兔二抗(北京中杉金桥)，摇动1 h，然后用15 ml TBST洗膜3次，加入ECL显色，暗室曝光显示条带。UVP凝胶成像系统扫描成像，比较Piezo2条带灰度值与β-actin条带灰度值的比值，评估Piezo2蛋白的表达水平。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 患者基线资料比较

表1示，对照组与试验组之间年龄、性别组成、身体质量指数(body mass index, BMI)比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。对照组与试验组比较，分别在肛门坠胀评分、Longo便秘评分上差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 空白对照组与实验组各亚组均衡性比较分)

2.2 不同黄芪剂量补中益气汤治疗前后患者临床症状评分比较结果

表2示，实验组2和实验组3患者服用补中益气汤1个月后，肛门坠胀和Longo便秘评分较服药前均有改善，除实验组2服用的前后肛门坠胀评分改变差异无统计学意义外，其余比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 实验组2和实验组3中药干预后Longo便秘评分和肛门坠胀评分变化

2.3 不同黄芪剂量补中益气汤干预后患者术后临床症状评分比较结果

图1示，手术干预后，实验组1、实验组2和实验组3患者Longo评分、肛门坠胀评分均较术前有明显改善(P<0.05)，但组间比较Longo评分和肛门坠胀症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后半年至术后1年随访结果示，实验组1、实验组2和实验组3 Longo评分较术后半年随访结果上升，差异有统计学意义(P<0.05)，肛门坠胀症状较术后半年随访差，但差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 各组患者采用中药干预前、术后半年、术后1年Longo便秘评分和肛门坠胀评分变化比较

2.4 不同黄芪剂量补中益气汤对患者直肠组织压力感受器蛋白Piezo2表达的影响

Western blot 结果显示，以空白对照组的Piezo2相对表达水平(1.04±0.08)、实验组1(0.75±0.17)，实验组1明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。不同剂量黄芪补中益气汤对患者直肠组织压力感受器蛋白Piezo2的表达分别是：实验组2(0.702±0.13)，实验组3(0.67±0.11)。以上结果提示，实验组2、实验组3直肠组织压力感受器蛋白Piezo2水平低于实验组1，差异无统计学意义(P>0.05)。与实验组2比较，实验组3(含60 g黄芪)的直肠组织压力感受器蛋白Piezo2表达水平稍低，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

直肠内脱垂的病因目前尚未完全明确，致病因素与盆底组织及解剖学异常和或腹内压增高等有关。近年来，“盆腔整体学说”理论逐渐为肛肠科医生所接受，直肠内脱垂常合并盆底下降，盆底下降的病因病机与中医“脾虚五脏失于统摄”“脾主升清”等理论有紧密联系。已有研究表明[6]，Piezo2主要定位在直肠黏膜上皮细胞膜上，作为压力感受器在排便过程中起关键作用。前期试验表明，Piezo2蛋白在便秘患者的直肠黏膜表达较强[7]。因此，实验中直肠黏膜Piezo2表达上调，可能是直肠内脱垂的病理生理变化的一种表现。

根据中医“脾主肌肉”理论，补益脾气可以恢复盆底肌弹性，减缓甚至逆转肌肉的退行性改变，达到盆底修复的目的。《中医外科学》明确指出，治疗脾虚气陷型内痔宜选用补中益气汤。补中益气汤原方出自李东垣的《内外伤辨惑论》[8]。王夙[9]等研究表明，补中益气汤联合PPH及消痔灵可增加直肠内脱垂的治疗效果，然而研究未涉及补中益气汤治疗脾肺气虚型直肠内脱垂的机理，亦没有探讨补中益气汤的治疗靶点。

患者服用补中益气汤1个月后，肛门坠胀和Longo便秘评分相比服药前有明显改善，直肠组织压力感受器蛋白Piezo2表达水平低于未服中药的对照组，提示补中益气汤可改善直肠内脱垂患者症状的作用机理，可能是通过增强肠道的蠕动和盆底肌肉的收缩，促进肠道及盆底肌肉对粪便的推动作用，减少粪便在直肠壶腹的蓄积，从而减轻直肠黏膜组织对压力感受的负荷，提高直肠黏膜敏感性，在直肠黏膜组织上表现为压力感受器蛋白Piezo2的下调，打破粪便蓄积-排便费力腹压增高-黏膜脱垂加重-出口梗阻加重便秘的恶性循环，起到“补气升阳，益气固脱”的作用。Sun[10]等对直肠黏膜内脱垂的患者静息压、直肠收缩及球囊扩张状态下的肛管直肠内压力的研究结果也从侧面印证了这一观点。本研究中，直肠组织内Piezo2蛋白下降程度差异无统计学意义，可能与补中益气汤预处理时间及人体直肠组织Piezo2蛋白再分布的周期有关，可延长补中益气汤预处理时间并扩大样本量进一步验证。

本研究手术干预后，无论术前有无中药干预，患者的临床症状均有明显改善，组间比较差异无统计学意义，提示手术是改善直肠内脱垂临床症状的有效方式，目前暂无证据证明术前使用补中益气汤可增强手术的短期疗效，这与国际同行的研究结果相符[11]。国外相关研究结果显示，利用吻合器切除部分直肠黏膜治疗直肠内脱垂短期内是安全有效的，但其远期效果仍待进一步验证[12]。本研究结果显示，截止随访至术后1年，患者治疗效果较术后半年随访结果有所下降，其中Longo便秘评分上升有统计学差异，提示单纯手术切除堆积的直肠黏膜，便秘症状可早期缓解，但患者排便习惯及肠道蠕动状态、盆底肌肉等未改善，这些因素可能会影响患者术后长期随访结果。值得注意的是，术前中药干预的患者，其术后临床症状改善程度的下降较单纯手术患者缓慢，提示术前使用补中益气汤，可能对患者术后长期疗效有促进作用。

本研究发现，采用高剂量黄芪干预的患者，Longo便秘评分和肛门坠胀评分改善程度大于低剂量黄芪干预组，且直肠组织压力感受器蛋白Piezo2表达水平低于低剂量黄芪干预组，说明黄芪剂量和治疗效果可能存在一定关系，推测黄芪可能是影响补中益气汤中改善患者排便症状而影响直肠组织压力感受器蛋白Piezo2表达的关键药物。但也可能是由于样本量不足等原因，导致数据差异无统计学意义。本研究纳入的样本量较少，缺乏5年甚至10年以上的远期随访结果，其远期结果可待扩大样本量并长期随访后进一步验证。

综上所述，手术是改善直肠内脱垂患者症状的有效方式。不同剂量黄芪的补中益气汤可改善直肠内脱垂术前症状，从而影响直肠组织压力感受器蛋白Piezo2表达程度。术前使用补中益气汤，可能对维持术后长期疗效有促进作用。