Mahaim 纤维参与的逆向型房室折返性心动过速一例

何勃 赵芳 张冬 姚述远 余雯曦 王薇娜 鲁志兵

患者女性,53岁,因“间断心悸9天”入院。心悸时心电图示宽QRS心动过速:心率186次/分,QRS波时限114 ms,电轴左偏,呈左束支传导阻滞图形(图1A)。窦性心律(简称窦律)心电图示:心率73次/分,PR间期0.11s,QRS波时限80 ms,电轴正常,胸前导联V3～V6可见轻度预激表现(图1B)。术前心脏彩超示主动脉瓣、二尖瓣轻度返流,三尖瓣中度返流。

电生理检查:常规穿刺左锁骨下静脉及股静脉,放置冠状窦电极(CS)、右室电极(RV)及His束电极(消融电极代替,ABL)并行电生理检查。窦律时HV 间期40 ms,CS9-10电极AV 间期94 ms,无明显预激。心室S1S2刺激表现为递减传导,His束附近逆传A 波最早,S1S2＝400/230 ms到达心室不应期。心室S1S1＝330 ms刺激时出现室房分离。于CS3-4行 心 房S1S1刺 激 时,AH 间 期、AV 间 期 增 加,HV 间期缩短,体表心电图出现预激表现,完全预激时宽QRS波形态与临床心动过速发作时形态一致。心房S1S2＝400/290 ms刺激时A1H1＝100 ms,H1V1＝50 ms,S1V1＝151 ms,A2H2＝140 ms,H2V2＝30 ms,S2V2＝166 ms,体表心电图出现预激表现(图2)。心房S1S1和S1S2刺激均可诱发与临床一致的宽QRS心动过速。心动过速时腔内图示VA 呈1∶1传导,RV 电极V 波最提前,H 波晚于体表心电图QRS波14 ms(图3)。心动过速发作时心室起搏拖带PPI－TCL＝65 ms,冠状窦CS5-6起搏拖带PPI－TCL＝74 ms。结合电生理检查结果:窦律时无明显预激表现,心房刺激频率增快或S2刺激时SV 间期延长伴HV 间期缩短,体表心电图出现预激表现,提示存在前传递减旁道,心室刺激时房室结逆传,旁道无逆传功能,心动过速时右室心尖部V 波最早,提示此宽QRS波心动过速为经右侧Mahaim纤维前传、经房室结逆传的逆向型房室折返性心动过速。

图2 心动过速发作(A)及心房(CS3-4)刺激(B、C)时的体表心电图及腔内图

图3 心动过速发作时腔内图

标测和消融:冠状窦CS3-4以S1S1＝400 ms起搏时,于三尖瓣环6点附近标测到Mahaim 电位(图4A、B)。心动过速发作时大头消融导管同样于三尖瓣环6 点附近记录到Mahaim 电位,且提前体表心电图QRS波43 ms(图4C)。心动过速时于该部位放电消融,采用温控模式,功率55 W,温度55 ℃,放电5 s心动过速终止。心动过速终止时导管无明显移位,继续巩固放电110 s。消融后行电生理检查,心房S1S1和S1S2刺激不再出现预激心电图表现。观察30 min,反复刺激及应用异丙肾上腺素均未见旁道前传和诱发心动过速。术后随访5个月,心动过速未再发作。

图4 心房(CS3-4)刺激(A)和心动过速(C)时标测到的靶点图及影像图(B)

讨论 Mahaim 纤维是一种特殊的房室旁道,占房室旁道的比例＜3%。Mahaim 纤维绝大多数存在于心脏右侧,极少数存在于心脏左侧[1－3]。其心动过速特点表现为左束支传导阻滞图形的宽QRS心动过速。Mahaim 纤维的电生理特性表现为:窦律下QRS波正常或有轻度心室预激表现;心动过速时电轴左偏或不偏;心房起搏出现完全预激时的QRS波形态与心动过速时QRS波形态一致;心房程序刺激或递增刺激时,AH 间期、AV 间期增加,HV 间期缩短或消失;完全预激或心动过速发作时右束支激动早于His束,即His束为逆向激动;心动过速时最早逆传心房激动位于His束或冠状窦口附近。绝大多数右侧Mahaim 纤维位于三尖瓣环游离壁7点至11点之间。本例患者成功消融靶点位于三尖瓣环6点附近,较为少见。于三尖瓣环标测到明确的Mahaim 电位是最理想的消融靶点,如无法标测Mahaim 电位,可选择三尖瓣环附近标测到心房刺激至体表心电图△波起始距离最短的部位或最早的心室激动部位为消融靶点。射频消融是安全有效的治疗手段。