第一对角支闭塞导致的De Winter综合征样心电图改变一例

董潇玲 邓策 潘甜 彭学军

患者男性,65岁。主要表现为反复胸痛4天,加重4 h。患者于4天前出现胸痛,做运动或用力时出现,以胸骨中后段疼痛为主,伴大汗,开始未予重视,但症状反复。入院前4 h胸痛程度加重,呈持续性绞痛,遂急诊入院。既往长期吸烟,其父亲有“心肌梗死”病史。查体:体温36.4℃,心率82次/分,呼吸20次/分,血压138/84 mm Hg。心、肺查体未见阳性体征。入院后完善急诊心肌酶谱:肌红蛋白152.90 ng/ml,乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常。肌钙蛋白Ⅰ、N 端脑钠肽前体,D-二聚体正常。发病后2 h当地医院心电图(图1):Ⅰ、a VL 导联ST 段水平抬高0.05～1 mm,Ⅱ、Ⅲ、a VF导联ST 段下移0.5 mm,Ⅲ、aVF导联T 波倒 置或双向,V2～V4导联ST 段水平或上斜型下移1～2 mm,T波高尖;发病4 h心电图(图2):V2～V4导联ST 段上斜型压低,肢导联ST-T 无动态演变;初步诊断为急性冠状动脉综合征,急诊行冠状动脉造影术示(图3):左主干及左前降支主支未见明显狭窄,TIMI血流3级,左前降支第一对角支(D1)开口闭塞(直径＜2 mm),左回旋支中段管状狭窄约30%,TIMI血流3级,右冠状动脉近端及中段管壁不规则,无明显狭窄,TIMI血流3级;结合造影结果,考虑D1为罪犯血管。对其行经冠状动脉腔内球囊扩张术(PTCA)成功(图4);PTCA 术后即刻心电图(图5):Ⅰ、a VL导联ST 段抬高约0.5 mm,Ⅱ、Ⅲ、a VF导联ST 段下移0.5 mm,Ⅲ、a VF导联T 波倒置或双向,V2～V4导联ST 段水平或上斜型下移1～2 mm,T 波高尖;PTCA 术后8 h心电图(图6):Ⅰ导联ST 段 水 平 抬 高0.5 mm,Ⅲ、a VF 导 联T 波 直 立,a VL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V4导联ST 段恢复至基线。PTCA 术后第一天心电图(图7):Ⅰ、a VL、V4～V5导联T 波倒置,Ⅰ、a VL导联ST 段均恢复至基线。

图3 急诊冠状动脉造影X 线影像

图4 对D1对角支行球囊扩张术成功的X 线影像

图5 PCI术后即刻的心电图

图6 PTCA 术后8 h的心电图

讨论 De Winter综合征心电图改变于2008 年由De Winter等[1]首次提出,通过回顾其心脏中心1 532例前降支近端闭塞患者心电图,发现其中30例患者并未出现典型的ST 段抬高型心肌梗死(简称心梗)以及超急性期心电图表现。此类患者心电图的典型特点为:①胸前导联J点压低1～3 mm,ST 段呈上斜型下移,随后T 波对称高尖;②QRS波通常正常或轻度增宽;③部分患者胸导联R波上升不良;④多数患者a VR 导联ST 段轻度上抬。报道认为De Winter综合征可归类为特殊类型急性冠状动脉综合征[1],也有报道认为可能是ST 段抬高型心梗的早期改变[2],但学术界尚无统一观点。造成该心电图的机制尚不明确,推测ST 段改变与T 波高尖可能与心肌供血不足的时间长短、心肌受损时细胞膜内外钾离子浓度变化及浦肯野纤维的解剖变异有关[3－4]。

图7 PTCA 术后第一天的心电图

随着近年来对De Winter综合征认识的不断深入,De Winter综合征患者的冠状动脉病变并非前降支专属[5－8],De Winter综合征反映罪犯血管的部位及严重性存在多样性。Tsutsumi等[6]报道了一例罕见的下壁及前壁导联De Winter ST-T 改变,罪犯血管是右冠状动脉近端闭塞,表明其De Winter综合征心电图改变不仅仅局限于胸导联,也可累及下壁导联ST-T 改变。国内少数文献报道De Winter综合征有左主干病变、左回旋支或右冠状动脉闭塞[5,7]。Montero等[8]报道一例胸痛患者胸前导联De Winter心电图改变,冠状动脉造影证实为D1对角支闭塞。

急性高侧壁心梗常伴有下壁导联ST 下移镜像改变,胸导联ST 段一般正常。本例患者表现为急性高侧壁心梗,发病4 h后Ⅰ、a VL导联明显抬高,胸导联明显呈De Winter综合征改变,经冠状动脉造影证实为D1 对角支闭塞,因罪犯血管小未植入支架而行PTCA,血流恢复正常;PTCA 术后Ⅰ、a VL导联ST 段明显下移,V2～V4导联ST 段无改变,从理论上讲D1对角支只影响Ⅰ、a VL 导联,回旋支缺血狭窄可能会影响胸导联ST 改变,但值得注意的是造影显示回旋支狭窄30%,血流正常,不会影响胸导联ST 改变;PTCA 术后8 h及第一天心电图Ⅰ、a VL导联QRS及T 波振幅下降,Ⅰ、a VL导联ST 段稍下移,Ⅲ、a VF导联T 波由倒置变成直立,符合急性高侧壁心梗心电图演变,提示心肌缺血改善,此时V2～V4导联ST 段方恢复至基线,T 波振幅稍下降变为倒置。该患者虽然证实为D1 对角支闭塞,但与文献[8]报道的病例D1为高位对角支且较发达、分支覆盖左室前侧壁范围广不同,血流开通后这种延迟出现胸导联ST 段恢复基线,其机理尚不明确,推测非前降支近端病变致De Winter综合征样心电图改变可能是一种特殊心电现象,持续时间可达数小时,经介入治疗后数小时胸导联ST 段可以恢复正常。

本例患者因Ⅰ、a VL 导联ST 段抬高区别于传统的De Winter综合征定义,笔者认为这可能是De Winter综合征特殊类型的心电图改变;D1对角支闭塞导致急性高侧壁心梗伴胸导联De Winter综合征样心电图改变国内尚缺乏文献报道,仍有很多未知的领域值得我们挖掘与探索,这对我们全面认识De Winter综合征具有重要意义。