起搏器术后3.5年起搏感知功能失灵一例

李珍珍 林祖近 徐玉顺

起搏电极导线脱位是起搏器术后常见的并发症。大多发生在起搏器术后早期,心房电极和双腔起搏的冠状窦电极的脱位率较高。笔者分享1 例VVI起搏器术后晚期微脱位,临床上少见,相关报道罕见。

图1 患者心电图

患者女性,67岁。因“突发意识不清3.5年,再发半天。”入院。患者3.5年前在田里干活时突发意识不清,持续数秒钟,自行醒来,无心悸、胸闷等,外院诊断:病窦综合征、阵发性心房颤动(简称房颤),植入VVI 起搏器(美敦力RESR01)。术后无再发晕厥,规律起搏器程控,一直无异常,电量充足,长期服用“华法林、他汀”治疗。半天前聊天时突发意识不清,持续数秒钟,至我院急诊科。既往“糖尿病、冠心病、脑梗死后遗症、脑动脉粥样硬化、左肺下叶癌伴双肺、纵膈淋巴结转移、颈动脉硬化、甲状腺结节、焦虑”病史。心电监护示心率38次/分,心电图(图1):窦性心动过缓伴不齐,ST-T 改变,起搏器异常。胸片(图2):心脏起搏器植入术后改变,心脏外形增大。CT(图3)提示:左右心房、心室增大,起搏器安置术后改变。以“起搏器电极移位”收住我科。体格检查:体温36.2℃,脉搏51次/分,呼吸16次/分,血压147/87 mm Hg,意识清楚,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音。心率56次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,未闻及病理性杂音。腹软,双下肢无水肿。入院后查B型脑利钠肽(BNP)1 168 pg/ml,国际标准化比率(INR)1.87,癌胚抗原:117.76 ng/ml,糖类抗原153:40.60 U/ml,铁蛋白:409.89 ng/ml,糖化血红蛋白测定:7.1%,三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、术前常规、乙肝等无明显异常。复查心电图:房颤(心室率66次/分),伴心室长间歇(最长R-R 间期1.6 s),ST-T 改变。予以阿卡波糖降血糖,阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块,及其他护胃治疗。第2天起搏器程控提示:起搏异常(图4),电压阈值:2.0V,脉宽0.4 ms,阻抗491Ω,予调整参数:电压阈值:3.5 V,脉宽1.0 ms后感知、起搏功能正常。之后心电监护一直提示房颤、起搏心律。进一步心脏超声检查:起搏器置入术后,左房、左室、右房扩大,主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣均有少量返流,射血分数0.54。排除起搏器电极穿孔;进一步动态心电图:房颤,ST-T 变化,心室起搏心律,起搏、感知功能良好。观察数日无再发晕厥等不适,好转出院,出院后建议长期随访。

图2 患者正侧位X 线胸片

图3 患者胸部CT

讨论 起搏器电极导线在置入后发生的任何形式的位置变化都称为电极导线脱位,可导致起搏器的起搏和或感知功能障碍,是起搏器术后常见的并发症。起搏电极导线脱位的判断:①临床症状:胸闷、心悸、头晕、乏力、呃逆,严重者黑矇、晕厥;②心电图表现:起搏及感知功能障碍,尤其是起搏功能障碍。③X 线:电极导线明显移位(如右房、右室腔内)。而微脱位多为电极导线顶端1～2 mm 微小的脱位,一般X 线不能发现明显异常[1]。④起搏器程控:微脱位:X 线未发现明显移位,但起搏阈值已升高到早期的3倍以上,起搏或感知功能失灵[2]。根据心电图、胸片、CT、起搏器程控等,首先考虑起搏器微脱位。本例胸片、CT 和心脏超声无明显异常,心电图和程控提示起搏异常,考虑微脱位,且患者起搏器植入术后3.5年,属于晚期脱位。起搏器电极脱位其中90%发生在起搏器术后1周内,尤以术后24 h内发生率最高,有个别患者可在术后3～6个月发生[3],VVI起搏器早期脱位率约为1%,DDD 起搏器的脱位率可达5.2%,以心房电极导线脱位率较高[4],而在双室同步起搏中置于冠状窦内的心室电极脱位率更高[5]。该患者VVI起搏且晚期脱位,发生电极脱位的报道较罕见。起搏器电极脱位原因分析:第一手术原因:电极导线顶端造型、病人心脏结构及术者技术熟练程度相关[6]。第二非手术原因:术后活动太早,体位改变幅度太大,卧位不适合,剧烈咳嗽,术侧手臂过度伸展牵拉,术后严重的胃肠道反应、膈肌痉挛等导致的电极脱位[7]。这些原因一般都发生在早期,根据有关报道,晚期脱位个别因为体育爱好或剧烈活动相关[8]。追问患者:患者起搏器术后已3.5年,近期多次住院,休息为主,平时在家也以休息为主,几乎无重体力活动及运动。查看患者病史,患者基础疾病较多,有阵发性房颤、冠心病、2型糖尿病、颈动脉硬化、脑血管疾病多年,近期发现肺癌转移,心脏超声提示心房心室扩大,笔者认为该患者极大可能存在心肌纤维化、重构等,目前首先考虑微脱位与基础疾病及电极锚定位置心肌纤维化相关。有相关临床分析:老年患者存在生理性心肌萎缩,肌小梁变平及松弛,使电极导线尤其是双极电极导线难于牢靠地嵌顿,此可造成电极导线的微脱位或游走。另外老年患者常伴有的老年性瓣膜退行性变可引起功能障碍,如果存在三尖瓣关闭不全,则心室向心房的返流冲力过大,此可成为电极导线脱位的潜在危险因素[9]。

图4 患者起搏器程控心电图

本例起搏感知功能失灵还需排除药物对起搏器功能的影响、心肌穿孔等。患者入院前用药无美托洛尔、胺碘酮等相关抗心律失常药物,可以排除。起搏器心肌穿孔的判断:①临床症状:常为胸痛、呼吸困难、头晕及膈神经刺激引起的反复呃逆等。而晚期穿孔往往仅有头晕、乏力等,因此临床更难诊断,也更容易漏诊或误诊。②心电图表现:起搏及感知功能障碍。③X 线、心超、或CT:电极导线穿孔或心包、胸腔积液。一般胸片是电极定位最常用的方法,胸部CT 是影像诊断的金标准。该患者无临床症状,心电图提示起搏异常,但心超、胸片、CT 均无异常,基本排除心肌穿孔,建议后期复查CT(使用去伪影技术)。起搏器电极导线心肌穿孔少见。而起搏器植入术后超过1个月的晚期心肌穿孔更为罕见。起搏器电极致心肌穿孔是起搏器植入术后少见的并发症,文献报道发生率只有0.3～1%[10－12],多发生于术中及术后24 h之内(早期穿孔)。极少数病例发生于1个月后(晚期穿孔或慢性穿孔)。

总之,该病例起搏感知功能失灵,首先考虑起搏器电极微脱位,排除药物相关,根据心超、CT 等检查基本排除心肌穿孔。此例微脱位可能大,仍处于危险之中,需加强随访。