一例高度窦房传导阻滞伴交界性逸搏-夺获二联律的心电散点图特征

向晋涛 刘文通 来欣 周纪宁 叶丽娟 陈元秀

常规12导心电图和动态心电图最常见的窦房传导阻滞为2∶1阻滞或2∶1传导;而3∶2或4∶3阻滞(3∶1传导或4∶1传导)较少见;笔者偶遇一例高度窦房传导阻滞表现为不同比例的传导阻滞并伴有频发的交界性逸搏-窦性夺获二联律,有典型的散点图特征,报道如下。

患者男性,63岁,以反复发作性胸闷就诊于门诊,听诊发现心律不齐,心率缓慢,建议作24 h动态心电图检查。采用杭州百慧医疗器械有限公司生产的动态心电图记录仪(CT-082)记录24 h动态心电图。24 h时间RR 间期(t-RR)散点图显示散点图呈多层分布(主要为4层),纵坐标设置为7 000 ms时,才能显示其整体散点图的分布(说明RR 间期较长),见图1。24 h整体的Lorenz-RR 散点图呈多分布,横纵坐标5 000 ms时才能显示完整的整体图形,图形大体呈关于45度线对称,如图2A。

图1 24 h t-RR 散点图

图2 24 h整体的Lorenz-RR 散点图及分类散点图

图2A是通过散点图逆向技术,反复比照散点图与心电图波形,精确化了的散点图。为便于分析,将图2A 按正常(NN)、其他(J)和逸搏后夺获(为便于分析用房性早搏的绿色表示,其实质为窦性夺获心搏)分解为B、C、D Lorenz-RR散点图。根据散点图的对称性原则,笔者只对45度线上和右上部分(减速区)的散点图块团进行分析,即能得出对整体心律的认识。对其特定位置的团块进行标号(圆圈数字),其相应的心电图表现见图3。此例诊断考虑∶窦性心律;窦房传导阻滞(高度);交界性逸搏及交界性自主节律;交界性逸搏-窦性夺获二联律。

图3 图2B、C、D 中圆圈数字所对应的片段心电图

图4 24 h NN 间期Lorenz-RR 散点图在二维坐标系中的分布规律

讨论 高度窦房传导阻滞是指连续2个及2个以上窦性激动不能下传心房,即长PP间期≥3倍的短PP间期,常呈3∶1、4∶1、5∶1传导[1]。本例符合这一表现,故诊断高度窦房传导阻滞。因窦性心律不为恒定的心率,有变化,有涨落,有时心电图不表现为绝对的倍数关系,尤其是当有≥2个窦性激动不能下传心房时,心电散点图呈现为整体心率变化的趋势,笔者将此例Lorenz-RR 散点图中的NN 散点图分格并作相应的斜线,如图4A,发现不同比例的传导组合在坐标系中呈现明显的有规律的分布,见图4B,不同的散点图的长轴在相应的斜率线上,且与几何画板进行的数学模拟分布的位置及图形长轴的斜率一致,见图4C。因此,典型的高度窦房阻滞(Ⅱ度Ⅱ型)有特征性的心电散点图特征。反过来,认识这种特征性散点图,有助于快速识别高度窦房传导阻滞。

本例还有另一个特征性的散点图特征,平行于y轴的一幅条状散点图,逆向心电图分析,发现多数情况下为“交界性逸搏-窦性夺获二联律”;推测其可能的机制∶①逸搏改善了窦房之间的传导,使落在交界性逸搏之后(一段范围的时间)的窦性激动下传心房(出现P 波)即发生在窦房结与心房连接处的“魏登斯基效应”[2]。②交界性逸搏点又会感知前一窦性心搏的QRS波,使之与其保持恒定的时距[3];如此循环,即形成逸搏-夺获二联律。其具体机制有待进一步探讨。