13例经右侧入路行冠状静脉窦插管和左室电极导线植入的病例特点和手术经验*

顾敏 华伟 任晓庆 侯翠红 牛红霞 陈旭华 翟琳 张澍

对于慢性心力衰竭(简称心衰)伴不同步的患者,心脏再同步化治疗(CRT)不仅能够改善患者心衰症状,提高生活质量,还能够降低患者死亡率和再住院率。1998年Daubert 等[1]首次尝试经冠状静脉窦植入左室电极导线来实现双心室同步起搏,目前该方法已成为CRT 左室电极导线植入的常规方法。根据锁骨下静脉-上腔静脉-右房-冠状静脉的解剖连接特点,经左侧入路植入左室电极导线相对容易并为临床广泛采用。然而,当出现左侧锁骨下静脉闭塞、畸形等原因无法经左侧入路完成电极植入,或者因为左侧囊袋感染等原因不适合经左侧入路植入电极导线时,需经右侧入路完成冠状窦插管和左室电极导线植入。目前经右锁骨下静脉入路植入左室起搏电极的报道较少[2－5]。笔者回顾既往在本院尝试经右侧入路行冠状静脉窦插管和左室电极导线植入病例,分析患者资料,总结手术经验,供临床医生参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究回顾分析了2008年6月至2019年5月在阜外医院行CRT 尝试经右侧入路行冠状静脉窦插管和左室电极导线植入病例。入选标准:①符合CRT 适应证,在本院行CRT 植入患者,②术中尝试经右侧入路冠状窦插管和左室电极导线植入。

1.2 手术经过 (1)建立静脉通路:局麻下,右侧锁骨下切开皮肤,逐层分离至筋膜层,穿刺右锁骨下静脉或腋静脉(或分离头静脉),经右锁骨下静脉置入外鞘管(直鞘或者适合右侧入路的鞘管,图1)至右房与上腔静脉交界处。

(2)冠状静脉窦插管:通常在左前斜位30 度(LAO 30°)下完成冠状静脉窦插管。常于插管方法有以下两种:①电生理导管方法:沿外鞘管送入十极固定弯电生理电极导管,旋转电极,调整头端方向,使其指向脊柱方向,调整不同高度,尝试将电生理导管送入冠状静脉窦。当电生理电极导管进入冠状静脉以后,沿十极电生理导管,送入外鞘管。撤出电生理导管。②冠脉造影导管＋泥鳅导丝方法:沿外鞘管送入冠脉造影导管(常用型号为MPA 或者Amplatz),再沿冠脉造影导管送入泥鳅导丝。旋转造影导管,使其头端指向脊柱方向,上下调整导管头端高度,使其位于冠状静脉窦水平,同时推送泥鳅导丝,尝试将泥鳅导丝送入冠状静脉窦。当泥鳅导丝进入冠状静脉窦以后,沿泥鳅导丝推送造影导管进入冠状静脉,然后再沿造影导管推送外鞘管进入冠状静脉窦。撤出冠脉造影导管及泥鳅导丝,完成插管。图2。

图1 不同形状的冠状窦电极植入外鞘管

图2 两种常用的冠状静脉窦插管方法

(3)冠状静脉造影和左室导线植入:沿外鞘管送入造影球囊,至其头端出鞘,推注少量造影证实为冠状静脉主干。球囊充气后推注造影剂,完成冠状静脉窦造影。选择理想靶血管,通常首选侧静脉或后侧静脉,亦可考虑后静脉或者前侧静脉。在PTCA导丝引导下将左室电极导线送入靶静脉侧枝,撤出PTCA 导丝,交换为stylelet导丝,测试参数满意后撤出外鞘管和stylelet导丝,固定电极导线。

(4)其他操作步骤:①升级者:制作皮下隧道,将左室导线尾端引入同侧原起搏器囊袋,并连接脉冲发生器,同时将原右房、右室导线连接脉冲发生器。②新植入者:穿刺右锁骨下静脉,常规放置右房、右室导线,测试参数满意后固定导线。连接导线与脉冲发生器。

2 结果

共13例尝试经右侧入路行冠状窦插管和左室电极植入,平均年龄(48±21)岁,其中男性9例。选择经右侧入路植入左室电极导线的原因:8 例(62%)为升级病例,患者既往均从右侧入路植入单腔或者双腔起搏器,本次因心衰入院,考虑左室射血分数(LVEF)减低与长期右室起搏导致的心脏收缩不同步有关,故拟于右侧升级为CRT。另外5 例(38%)为新装病例,患者左侧囊袋感染,拔除起搏装置以后,从右侧植入CRT 装置。

13例中有12例(92%)经右侧入路完成冠状静脉插管和造影;1例拟经右侧入路升级的患者冠状窦插管失败。该患者为34岁女性,既往因三度房室阻滞经右侧入路植入DDD 起搏器,长期右室起搏导致心衰,拟升级为CRT。术中无法经右侧入路操作十极电生理电极导管进入冠状窦,遂选择左侧入路插管并植入左室导线,导线尾端通过皮下隧道连接到右侧囊袋(图3A)。12例成功经右侧入路完成插管和造影的患者中11例(92%)顺利植入左室导线;另外1例左室导线植入失败。该患者为62岁女性,诊断为扩张型心肌病、心衰、完全性左束支阻滞,既往左侧入路植入CRT,后因囊袋感染拔除导线,但左室导线残端遗留在静脉侧枝(图3B),因局部粘连堵塞血管导致无法植入新导线,且该患者无其他理想侧枝血管可供选择,故最终选择外科小切口植入心外膜左室导线。11例成功经右侧入路插管并植入左室导线的患者平均随访2.5(1.2,6)年,未出现电极脱位等并发症,且随访期间起搏参数正常。

图3 两例经右侧入路左室导线植入失败病例影像

3 讨论

根据锁骨下静脉-上腔静脉-右房-冠状静脉的解剖连接关系的特点,CRT 经左侧入路植入左室电极导线相对容易并为临床实践广泛采用。但在一些特殊情况下,需要经右侧入路行冠状静脉插管和左室电极植入。选择右侧入路植入的常见原因包括:①左侧锁骨下静脉畸形或者闭塞。一些患者存在先天性左侧锁骨下静脉畸形或者闭塞,无法通过左侧入路完成插管和电极植入;另外一部分患者既往经左侧入路植入起搏导线,或者左侧锁骨下静脉置管等原因造成左侧锁骨下静脉内皮损伤,导致左侧锁骨下静脉继发性闭塞。②永存左上腔静脉。尽管既往有经永存左上腔静脉植入左室导线的报道,但经永存左上腔静脉植入右房和右室导线存在一定的难度,且存在导线脱位的风险,故更多永存左上腔静脉的患者选择由右侧植入CRT[2,5－6]。③右侧装置的升级。既往经右侧植入单腔或者双腔起搏器,拟升级为CRT。④左侧囊袋感染,为避免装置再次感染,选择从右侧植入。国内周淑娴等[3]报道了2例经右侧植入CRT 的病例,分别为永存左上腔静脉和左侧囊袋感染。吴强等[4]报道了3例右侧植入患者,1例为永存左上腔静脉,2 例为原有右侧起搏器升级。本研究中多数患者为原右侧起搏器的升级,这可能与本中心多年来常规经右侧入路植入单腔和双腔起搏器有关。CRT升级时尽管经左侧入路植入左室导线可能相对容易,但需要放弃原右房、右室导线,重新植入新导线,制作新囊袋;或者建立皮下隧道,将左侧入路植入左室的导线尾端引入右侧囊袋,这些操作无疑增加了手术的复杂性和并发症的可能。相反,经右侧升级,可避免植入新的右房、右室导线,避免制作新的囊袋和新切口,同时保留了左侧静脉通路的完整性。此外,左侧囊袋感染,为减少再次感染的机会,也是本研究选择经右侧入路植入导线的原因。

经左侧入路插管时,鞘管走行方向为两个同向弯,分别为左锁骨下静脉与上腔静脉的成角以及右心房与冠状静脉窦的成角。鞘管整体经过路径呈“C”型弯,推送鞘管时,鞘管整体受力方向一致,插管相对容易。相反,经右侧入路冠状窦插管具有不同的解剖学特点,上述两个成角方向相反,鞘管走行为“S”型反向弯,推送鞘管时鞘管的受体方向不一致,从而影响推力传送,增加了手术难度。见图4。

图4 左侧入路(蓝色标记)和右侧入路(红色标记)鞘管走行和受力示意图

针对右侧入路鞘管走行方向和受力特点不同,本研究总结既往手术经验,建议如下:①外鞘管的选择:因右侧入路冠状窦插管特殊的解剖特点,常规的“C”型单向弯的外鞘管并不适合经右侧入路冠状窦插管。美敦力和雅培等常见的起搏器公司均提供了适合右侧入路的外鞘管,这些鞘管呈现与右侧植入解剖相符的“S”型反向弯,有利于顺利插管(图1)。在缺乏右侧入路植入专用鞘管的情况下,亦可选择直鞘管。使用直鞘管可避免鞘管弯度与冠状静脉走向不同轴。②冠状静脉窦插管工具的选择:常用于冠状静脉窦插管的工具包括:十极电生理导管或者冠脉动脉造影导管＋泥鳅导丝的方法(图2)。上述两种方法各有利弊,通常根据术者经验和习惯进行选择。但对于经右侧入路行冠状窦插管而言,笔者的经验是采用冠脉造影导管＋泥鳅导丝的方法可能更有优势。在左前斜30°下,调整冠脉造影导管头端指向脊柱方向相对容易,泥鳅导丝沿冠脉造影导管方向容易进入冠状窦口。另一方面,可以对冠脉造影导管的头端进行塑形,以适应不同右房大小、冠状静脉开口位置和角度的变化。③适度深插鞘管以保证鞘管的稳定性。如前所述,右侧入路插管时,鞘管走行为“S”型反向弯,推送鞘管时鞘管不同部分受力方向不一致,从而出现鞘管体部后坐。同样,在沿鞘管推送电极导线时,因鞘管体部缺乏支撑,也容易出现鞘管体部后坐。如有不慎,甚至出现鞘管头端脱出冠状静脉窦口。因此,在经右侧入路行冠状窦插管时,建议适当深插鞘管,以确保鞘管稳定性,并为推送左室电极导线提供足够的支撑力。

此外,撤除鞘管也是经右侧入路植入左室电极导线成功与否的另一关键步骤。撤除鞘管时应保持鞘管原有的角度,并将左室电极导线在冠状静脉内预留合适的长度。尽量避免指引鞘管离开冠状窦开口时的向下弹跳,从而造成左室起搏电极的脱位[4]。

综上所述,既往右侧起搏器升级和左侧囊袋感染是选择经右侧入路植入CRT 的常见原因。熟悉右侧入路冠状静脉窦插管的解剖学特点,选择合适的鞘管和工具以及细心操作是手术成功的关键。