不同类型非瓣膜性心房颤动与HbA1c的相关性分析

董红科 马东超 王萍 丁林锋 王屹 郭红梅 顾刘宝

心房颤动(房颤)是最常见的一种心律失常，我国房颤患病率约为0.77%，年龄≥80岁的老年人可高达7.5%[1]。房颤可直接导致卒中、CHF、痴呆等并发症，造成巨大的经济和医疗负担[2]。流行病学资料显示，T2DM是房颤的独立且强烈的预测因子。目前对不同类型的房颤和T2DM关系研究的相关文献较少，本文拟通过研究住院病人中不同类型非瓣膜性房颤与HbA1c的相互关系，为房颤一级预防提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2014年4月至2016年4月在我院心内科住院的所有病人,共758例，其中男419例，女339例，年龄60～99岁，平均(75.33±8.50)岁。排除标准：风湿性心脏瓣膜病引起的房颤、未控制的甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退症、严重肝肾功能不全(丙氨酸氨基转移酶较正常水平升高3倍以上，需要血液透析的肾衰竭病人)，重症肺炎、呼吸衰竭、急性脑血管事件、进展期肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病，以及数据不完善者。所有房颤病人均经常规12导心电图或者24 h动态心电图确诊。依据2016年欧洲心脏病学会(ESC)房颤管理指南中的分型标准，将房颤分为初发房颤，阵发性房颤(7 d内自行终止，或7 d内复律者)、持续性房颤(持续时间≥7 d需用药物或电复律终止)、长程持续性房颤(时间>1年，拟予节律控制)，永久性房颤(已被病人及其主治医师接受，不再考虑节律治疗策略)。最终纳入房颤病人共223例，男115例，女108例；其中初发房颤、阵发性房颤(阵发性房颤组)111例，持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤(非阵发性房颤组)112例。

1.2 观察指标和研究方法 观察指标包括：(1)病史采集：高血压、T2DM、糖耐量异常、COPD、频发室性早搏(FVP)、缓慢型心律失常(包括病态窦房结综合征、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞)、CHD(包括急性冠脉综合征、稳定型冠心病和缺血性心肌病)、脑梗死(CI)、慢性肾脏疾病(CKD)、心功能不全(NYHA分级为Ⅲ级和Ⅳ级)的患病情况，以及他汀药物及降糖药物的服药情况。(2)体格检查： SBP、DBP、心率等。(3)实验室检查：入院第2天采集清晨空腹静脉血10 mL，分离血清，应用罗氏P800全自动生化分析仪检测HbA1c、FPG、TC、LDL-C、TG、HDL-C、脂蛋白(a) [Lp(a)]、白蛋白(ALB)、hs-CRP、Hcy、UA、肌酐(CR)、纤维蛋白原(FIB)等，留取小便检验尿微量白蛋白肌酐比值(UACR)。(4)器械检查：常规12导联心电图、心脏彩超。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件分析。符合正态分布的连续变量数据用均数±标准差表示；符合偏态分布的连续变量数据用中位数(四分位数间距)[M(P25, P75) ]表示，组间比较使用独立样本t检验或方差分析；计数资料用百分(%)表示，组间比较采用卡方检验；采用Logistic回归分析房颤的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人临床资料比较 非阵发性房颤组中女性病人比例最高,差异有统计学意义(P<0.05)。阵发性房颤组和非阵发性房颤组的SBP、DBP、ALB、TC、TG水平明显低于无房颤组，年龄、LAD、Lp(a)、hs-CRP、FIB明显高于无房颤组,差异均有统计学意义(P<0.05)。阵发性房颤组年龄、女性病人比例、LAD、Hcy、FPG、HbA1c、UACR及合并T2DM、FVP、CKD 2～4期、NYHA Ⅲ～Ⅳ级者的比例明显低于非阵发性房颤组，服用他汀者的比例明显高于非阵发性房颤组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组病人临床资料比较

2.2 不同类型房颤与HbA1c的多因素Logistic回归分析

2.2.1 HbA1c与非阵发性房颤的多因素Logistic回归分析：以HbA1c作为自变量，将表1中具有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归，结果提示：HbA1c、LAD均与非阵发性房颤呈正相关，SBP与非阵发性房颤呈独立负相关。见表2。

表2 HbA1c与非阵发性房颤的多因素Logistic回归分析

2.2.2 阵发性房颤的多因素Logistic回归分析：以HbA1c为自变量，将表1中具有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归方程，结果提示：LAD(OR=3.004,95%CI:1.791～5.037，P<0.01)与阵发性房颤呈正相关，而HbA1c、FPG、合并DM与阵发性房颤未见显著相关性(P>0.05)。

2.2.3 以非阵发性房颤组为观察组，阵发性房颤组为对照组，将表1中上述危险因素纳入方程进行多系统逻辑回归分析，结果显示：LAD(OR=4.212,95%CI：1.829～9.699，P<0.01)及心功能不全(OR=7.868,95%CI：1.685～36.742,P<0.01)是阵发性房颤进展为非阵发性房颤的独立正相关因素，各项糖代谢指标因差异无统计学意义(P>0.05)未进入回归方程。

2.3 ROC分析 制作ROC评价HbA1c作为非阵发性房颤的预测指标，其最佳临界值为6.25%，相应的灵敏度为0.582，特异性为0.625，AUC为0.611(95%CI:0.511～0.671,P<0.01)。见图1。

图1 HbA1c预测非阵发性房颤的ROC分析

3 讨论

房颤是最常见的老年心律失常，高血压、高尿酸血症是房颤的危险因素[3-4]。中国成人T2DM患病率达9.7%，空腹血糖受损和糖耐量异常的患病率高达15.5%[5]。当房颤合并T2DM时其全因死亡率、心血管死亡和心力衰竭(心衰)风险将明显升高[6]。HbA1c是T2DM病人血糖控制是否达标的“金标准”[7]。ARIC研究表明,HbA1c是房颤的独立危险因素[8]。T2DM、糖耐量异常等糖代谢异常因存在胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应[9]等病理状态，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)异常激活[10]、线粒体及细胞内钙超载[11]、增加细胞凋亡[12]，最终使心房结构、电稳定和自主神经发生重构，诱发和维持房颤。本研究发现非阵发性房颤病人的HbA1c水平和DM患病率显著高于无房颤组和阵发性房颤组。Logistic回归分析校正年龄、性别、服用降糖药等危险因素后发现，HbA1c仍是非阵发性房颤的独立正相关因素。同时本研究发现HbA1c与阵发性房颤无显著相关性，和邱娜等[13]观点一致。

房颤和心衰互为因果，恶性循环[14]。Framingham研究报道，首次诊断为心衰的病人有24%合并房颤，有17%的病人将来发展为房颤[15]。2003年我国对住院房颤病人进行回顾性研究发现有1/3的房颤病人合并心衰[16]。黄学斌等[17]认为LAD可决定初发房颤是否转变为永久性房颤。卢振华等[18]认为左房增大是持续性房颤合并DM病人导管消融术后复发的独立危险因素。本文也发现，LAD与房颤存在显著正相关性；LAD扩大、心衰是阵发性房颤进展为持续性房颤的独立危险因素。

本研究发现，无论是阵发性还是非阵发性房颤组的SBP、DBP均明显低于无房颤组，Logistic回归分析发现SBP与非阵发性房颤呈负相关。国内外研究也有诸多相似的结果，Yasuyuki等[19]发现无房颤组(平均年龄71.4岁)平均血压为133/75mmHg，房颤组(平均年龄76.6岁)平均血压为131/75mmHg。张维等[20]调查了3758例上海老年社区居民发现：房颤组SBP为(124±8.38)mmHg，显著低于无房颤组[(135±11.04)mmHg]。出现此现象可能原因：(1)本文为横断面研究，对象为老年住院病人，房颤组的高血压患病率低于无房颤组，因研究对象偏移出现血压偏低的情况;(2)房颤病人因高龄、心功能不全等因素合并左室收缩或舒张功能下降，导致血压降低。偏低的SBP是否为老年房颤的独立危险因素，适度升高SBP是否可降低老年房颤的发作，需进一步大规模前瞻性的临床试验研究论证。

房颤的一级预防，应采取措施控制HbA1c，定期行心脏彩超监测LAD，保护心脏功能避免发生心衰。