立体定向脑电图在功能区难治性癫痫中的应用

胡峰 吴世强 康慧聪 雷霆 舒凯

功能区癫痫病灶起源于功能区或周围皮层，若术前定位不够精准可直接导致不可逆的功能缺失，它是癫痫外科术前评估和手术的难点。颅内脑电图是癫痫外科重要侵袭性评估手段，通过术后脑电图监测可判断癫痫起源及癫痫网络，通过电刺激进行功能区定位，从而明确致痫灶和功能区的关系[1]。随着多种结构和功能影像学、多模态影像融合及重建技术的发展，立体定向脑电图(stereo-electroencephalography，SEEG)以其定位范围广且精准、并发症少、创伤小等优势被广泛接受[2]。鉴于此，本研究回顾性分析5例功能区癫痫病人的临床资料，总结分析SEEG在功能区难治性癫痫术前侵袭性评估中的应用价值和安全性。

临床资料

1.一般资料：选取我院2018年11月～2020年1月采用SEEG进行评估定位的5例功能区癫痫病人的临床资料，其中男4 例，女1 例，年龄15～40岁，平均28岁，病程5～11年，平均8.4年；均为药物难治性癫痫病人。

2.非侵袭性术前评估：术前根据详细的临床资料，进行包括发作症状、神经影像资料(MRI和PET-CT) 、长程视频脑电图、神经心理测试等评估；确定颅内电极覆盖区域并设计电极植入方案。

3.SEEG植入流程：将病人颅脑3D-T1、3D-T2-FLAIR、PET-CT、PCA、检查数据导入SinoPlan系统[华科精准(北京)医疗科技有限公司]，通过图像融合配准，重建颅脑三维和血管模型，设计SEEG置入靶点和路径。手术均使用华科精准(北京)医疗科技有限公司恒生深部电极，植入采用LEKSELL立体定向头架或在SINOVATION神经外科手术机器人引导。

4.侵袭性术前评估及手术：行SEEG植入术后回病房行颅内多导联视频脑电图监测(Nicolet 128导)，所有病人均至少捕捉3次惯常发作的颅内电极脑电图资料，然后行颅内电极电刺激，再行癫痫中心多学科团队讨论，分析以上资料，最终制定切除方案。术中行脑电监测，根据术前计划明确手术切除范围，予以手术切除。

5.手术疗效采用Engle分级进行评估：Ⅰ级为无影响功能的癫痫发作；Ⅱ级为仅有极少的影响功能的癫痫发作，每年癫痫发作少于3 天或发作减少90%；Ⅲ级为癫痫发作得到相当改善，发作减少50%以上；Ⅳ级为癫痫发作无明显改善或恶化。

a：术前头皮长程视频脑电提示发作间期右侧中央区多棘慢波 b：术前头皮长程视频脑电提示发作期右侧中央区起源可能 c：SEEG术后颅内电极脑电图发作间期可疑沟底位置棘波、满波、棘慢波 d：SEEG术后颅内电极脑电图发作期可疑沟底起源(蓝色及红色电极突然压低，低波幅、快节律)

图1 典型病例头皮脑电及SEEG脑电图

结果

1.手术结果：5例功能区癫痫病人中3例为中央区病变可疑，2例可疑病灶位于左侧Broca区附近，2例左侧，3例右侧，共植入38根SEEG 电极，平均植入电极数为7.6根，触点数388个。植入过程顺利，病人耐受性好，未出现电极弯曲或折断、颅内血肿、感染等并发症。均捕捉到3 次以上的惯常发作。3例病人行中央区癫痫病灶切除，1 例病人行热凝毁损，1例病人由于考虑起源为Broca区，且SEEG术后出现癫痫持续状态，未进一步行手术治疗。SEEG手术植入电极耗时：2例Leksell框架植入SEEG病人平均每根电极耗时20分钟，而3例机器人辅助SEEG植入病人平均每根电极耗时8分钟。典型病例头皮脑电、SEEG脑电图及影像学表现见图1、图2。

2.病理检查结果：术后病理学检查提示3例均为皮层发育不良(FCD，其中FCDⅡa2例，FCDⅠ型1例)。

3.预后：随访病人6～18个月，术后继续服用抗癫痫药物，其中1例两次复查脑电图未见明显痫样放电，已开始减药。癫痫发作控制手术疗效：3例经切除手术后均为Engle Ⅰ级，1例行热凝后EngleI Ⅰ级，1例未行进一步切除手术治疗发作同术前。

讨论

随着功能磁共振、多模态影像融合技术、长程视频脑电图、机器人辅助SEEG技术在临床的广泛应用，功能区难治性癫痫的外科手术治疗近年来发展迅速。大部分难治性癫痫病人表现为部分性发作，少数可有全身强直-阵挛发作。其手术的难点往往是切除范围的确定及功能的保护，通常认为真正的致痫灶区域已经基本失去神经功能，因此若仅仅切除致痫灶对病人神经功能影响较小，因此精确定位致痫灶和切除范围是保护病人神经功能的重要前提[3]。

SEEG是法国癫痫专家Talairach等[4]在20世纪50年代在法国发明并开展的。SEEG手术无需开颅，相对于传统硬膜下片状电极有着监测覆盖面广、创伤小等特点，尤其对于皮层发育不良等沟底的病变，SEEG可以直接监测沟底的放电，明确癫痫灶。SEEG植入目前主要由基于立体定向头架系统，如Leksell头架和基于神经外科手术机器人系统，如法国的ROSA机器人系统和本研究使用的华科精准(北京)医疗科技有限公司研发的SINOVATION手术机器人系统。文献报道框架系统植入的入点误差平均为1.43 mm，靶点误差平均为1.93 mm；而神经外科手术机器人系统植入入点误差平均为1.17 mm，靶点误差平均为1.71 mm[5]，可见植入精度无明显差异。但在以下几方面两者有一定差异：(1)耗时：本研究中框架植入电极耗时约为每根20分钟，机器人辅助植入电极耗时约为每根8分钟。(2)植入盲区：框架植入电极往往在两侧颞区植入有遮挡，而机器人辅助植入电极几乎没有盲区。(3)病人体验：框架植入前需上头架行CT或MRI扫描，病人有一定恐惧心理，而机器人辅助植入可直接行CT扫描(需上骨性Marker行术前注册)，病人体验较好。皮层发育不良(focal cortical dysplasia,FCD)尤其是Ⅱ型FCD常常位于脑沟及沟底，手术中往往难以定位[6]。术前多模态影像融合技术制定手术计划，对病变区域的脑沟脑回及血管可视化，这样对术中的病灶定位及切除范围的确定有指导意义。本研究5例均行PET-MR融合，将T1W1和PET融合，同时加入血管像(图1)，除了在SEEG植入中避开血管和明确电极路径外，在术中也可根据皮层和静脉走行关系明确切除范围。

中央区癫痫术后出现神经功能障碍的风险高于其他脑区的癫痫手术。本组术后有2例出现一过性的神经功能缺失，主要表现为肢体运动及感觉方面，术后经康复训练后，有1例完全恢复，还有1例较前缓解但未恢复到术前水平。从我中心临床经验来看，中央区癫痫尤其是中央前回的癫痫并非完全手术禁忌，只要定位准确，并没有导致明显的神经功能障碍。随着术中磁共振及神经导航技术的发展，功能区尤其是中央区癫痫的疗效有望进一步得到提高。本研究病例相对较少，还需要进一步实践来研究SEEG侵袭性术前评估在中央区等功能区难治性癫痫中的作用及疗效。

综上所述，功能区难治性癫痫是癫痫外科治疗的难点，精确的术前评估和致痫灶定位是降低术后并发症的重要前提。随着神经外科机器人技术、SEEG及多模态影像技术的发展，功能区难治性癫痫的治疗将取得更加满意的疗效。