坐骨神经联合股神经阻滞下全膝关节置换术病人不同浓度罗哌卡因应用效果比较

胡峰 李菊 王伟

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗重症或终末期膝关节病的主要方法，B超引导下坐骨神经联合股神经阻滞在保证手术血流动力学相对稳定性的同时，可避免麻醉药物用量过大带来的风险[1]。罗哌卡因属于一种长效酰胺类局麻药，目前广泛应用于神经阻滞、硬膜外麻醉及疼痛治疗。如何选择合适浓度的罗哌卡因、保证麻醉质量是临床关注的焦点[2]。我们以镇痛效果、肌力恢复等为切入点，分析不同浓度罗哌卡因坐骨神经联合股神经阻滞在TKA病人中的应用效果。

对象与方法

一、对象

2018年4月～2019年11月拟接受TKA病人95例，男24例，女71例，年龄55～82岁，身高155～184 cm，体重52～81 kg，病程2～7年。采用随机数字表法分为A组(31例)、B组(32例)、C组(32例)，A、B、C 3组病人性别、年龄等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)有明确的手术指征，且行单侧TKA者；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)经医院伦理委员会批准，病人或家属均签署知情同意书。排除标准：合并精神疾病及认知功能障碍；合并严重心脑血管疾病；合并恶性肿瘤、严重内科基础疾病；合并急慢性感染、下肢外周神经损伤。

表1 三组TKA病人一般资料比较

二、方法

1.麻醉方法：所有病人术前肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g。术前8小时禁饮禁食。超声扫描定位股神经穿刺部位、坐骨神经穿刺部位，超声与神经刺激仪引导下，神经穿刺针进入预测穿刺点，开始刺激电流1 mA，频率2 HZ，观察肌肉收缩情况，如刺激电流调整至0.3 mA仍有收缩，表明针尖位置理想，留置导管6～8 cm，推注生理盐水回抽无血后固定导管。

A组坐骨神经与股神经阻滞分别给予0.35%罗哌卡因20 ml、0.4%罗哌卡因20 ml；B组坐骨神经与股神经阻滞分别给予0.375%罗哌卡因20 ml、0.4%罗哌卡因20 ml；C组坐骨神经与股神经阻滞分别给予0.4%罗哌卡因20 ml、0.4%罗哌卡因20 ml。麻醉阻滞完成后，3组均采行全麻诱导，术中异丙酚4 mg/kg维持麻醉，术后镇痛泵止痛。

2.观察指标：术后6小时、12小时、24小时、36小时、48小时，采用视频模拟评分(VAS)评估病人静息状态下疼痛评分(RVAS)，术后24小时、36小时、48小时，采用视觉模拟评分(VAS)评估病人活动时IVAS。术后6小时、12小时、24小时、36小时、48小时，参照Daniels等[3]方法测评股四头肌肌力，记录3组股四头肌肌力恢复到4级时间，统计3组麻醉所致不良反应。

三、统计学方法

结果

1.静息疼痛评分比较：6～48小时不同时间点，A组、B组组内RVAS比较，差异有统计学意义(P<0.05)；6小时、12小时、24小时、36小时，A组RVAS评分高于B组、C组，B组RVAS评分高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.活动疼痛评分比较:24小时,48小时不同时间点，A组、B组、C组组内IVAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；24小时、36小时时，A组IVAS评分高于B组、C组，B组IVAS评分高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 三组病人不同时点RVAS比较

表3 三组病人不同时点IVAS比较

3.肌力评分比较:6～48小时不同时间点，A组、B组、C组组内肌力评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6小时、12小时、24小时、36小时时，A组肌力高于B组、C组，B组肌力高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 三组病人不同时点肌力评分比较

4.肌力恢复时间比较:A组、B组、C组股四头肌肌力恢复时间分为(8.65±1.12)小时、(20.12±2.24)小时和(24.36±2.56)小时。A组肌力恢复时间短于B组、C组(P<0.05)，B组肌力恢复时间短于C组(P<0.05)。

5.不良反应比较:3组病人麻醉所致不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 三组病人麻醉所致不良反应比较(例，%)

讨论

TKA是治疗老年终末期膝关节病的有效方法，但仍有60%病人术后伴有剧烈性的疼痛[4]。超声引导下能清晰观察神经及周围血管组织解剖结构，通过定位能将麻醉药物准确送到神经鞘内，最大限度地发挥神经阻滞效果。坐骨神经联合股神经阻滞也称"三合一"阻滞法，超声引导下联合实施可达到完善的神经阻滞效果[5]。

罗哌卡因是一种不对称结构单镜像体长效酰胺类局麻药物，与布比卡因比较，对神经系统与心脏系统毒性更低。罗哌卡因蛋白结合率为94%，脂溶性小于布比卡因，可延缓到达粗大运动神经时间，但能广泛分布于Aδ与C神经纤维，具有运动阻滞与感觉阻滞分离的特点[6]。相关研究表明，TKA术后罗哌卡因连续股神经阻滞感觉消失95%CI为0.08%～0.11%，意罗哌卡因浓度必须到达0.08%以上才能发挥镇痛效果[7]，说明要想获得完善的阻滞效果，维持有效的罗哌卡因浓度(或容量)十分重要。罗哌卡因具有抑制或兴奋中枢神经系统的双向作用，血药浓度过高也会抑制心脏传导及心肌收缩力[8]。本研究结果表明，使用0.35%、0.375%、0.4%罗哌卡因坐骨神经阻滞时，TKA病人不同时间点RVAS、IVAS均在可控范围内，且术后股四肌肌力恢复效果较好。

进一步分析表明，3组术后12小时、24小时静息疼痛评分均明显高于术后6小时，可能与TAK手术创伤所致疼痛因子、炎症介质大量释放等因素有关，同时罗哌卡因药物浓度较低，也不足以抑制疼痛因子、炎症介质的过度释放[9]。B组RVAS(术后6小时、12小时、24小时、36小时)、IVAS(术后24小时、36小时)低于A组、且高于C组，说明0.375%罗哌卡因镇痛效果介于0.35%、0.4%之间，同时说明罗哌卡因镇痛效果存在明显的量效关系，高浓度罗哌卡因镇痛效果更好。腘窝入路坐骨神经阻滞一定程度上能够保护股后肌群肌力，但麻醉药物浓度过高会出现感觉神经过度阻滞，进而导致肌力下降，不利于术后功能锻炼[10-11]。本文研究中，B组静息疼痛、活动疼痛程度均可耐受，且肌力阻滞时间比较适宜，对患肢功能锻炼影响不大，与A组、C组相比，有一定的比较优势。

本文研究结果表明，0.375%罗哌卡因可以满足KTA病人术后镇痛要求，有利于股四头肌肌力恢复，对于术后早期功能锻炼有积极的应用价值。本文研究的局限性在于缺乏对血清炎性因子的比较，同时也缺乏对KTA病人的随访研究，可能会造成结论的偏倚，需要后续研究中不断完善。