肥胖代谢外科新技术的发展与评价

朱杰 董志勇 王存川

我国对于肥胖的认识，早在《中华医典》中就有相关记载，在古代医籍中虽然没有专门论证肥胖，但也将肥胖作为疾病论述[1]。由于缺乏系统的认识和客观的诊断标准，没有针对肥胖的特定治疗，先后出现了中医针灸、推拿按摩、火疗、药物减肥等传统方法。这些疗法虽然有一定的短期效果，但其长期效果欠佳，且对于肥胖症的各种并发症无根本的缓解效果[2]。目前，减重代谢手术是唯一可获得长期持久的减重效果，并对肥胖相关代谢疾病有着明确的缓解效果的方式，其技术的发展可分为探索阶段、开放手术阶段、腹腔镜手术阶段及之后新技术发展阶段。

一、减重手术探索阶段

20世纪50年代美国出现了最早的减重手术，是偶然发现通过改变胃肠道结构后带来的减重的“副作用”。初期关注的都是改变小肠的结构以达到吸收不良的目的，如空肠-结肠旁路术、空肠-回肠旁路术(JIB)及其改良术式。1952年，Henrikson等完成了第1例空肠-结肠旁路术[3]，标志着减重外科的开端。Payne等[4]进行的空肠-结肠旁路术效果并不理想，虽然可以使体重减轻，但其术后并发症明显，经过长期随访发现复胖明显。后来出现的JIB，术后出现的并发症如营养不良、维生素缺乏、电解质紊乱、酮症酸中毒、高尿酸、肾结石、关节炎等[5]，甚至部分病人出现肝衰竭、肾衰竭等危及生命的严重后果，该术式在上世纪80年代逐渐弃用。

20世纪60年代，外科医生注意到吸收不良型手术严重的并发症，并开始寻找其他方法。Mason等[6]在胃体上三分之一水平横断，上部分胃体行胃-空肠环形吻合即胃旁路术治疗十二指肠溃疡，虽然其本质就是对毕Ⅱ式吻合手术的修改，但后来所发展的限制结合吸收不良型手术多在此手术方式基础上加以改进。术后他们发现对于大部分肥胖者，溃疡虽未得到理想的控制却获得明显的体重减轻，JIB在美国最为流行的时候，他们提出了这种术式，并在美国外科界引起了一定的轰动，但长期的随访也发现术后复胖等问题。Mason等此后在此基础上不断进行修改，首先减小胃-空肠吻合口，后逐渐缩小胃囊体积，但受制于当时技术原因，大部分病人术后短时间出现复胖，术后肠内容物轻易反流到胃囊内等问题。Alden等[7]将环形吻合改良为Roux-en-Y吻合，逐渐形成较成熟的胃旁路术，经过论证与修改，我国指南建议小胃囊的容积在15～20 ml[8]。

减重手术发展早期，术后由于大部分病人出现不同程度复胖，肥胖病人通过缩短胃肠道的吸收难以获得长期减重的效果，那么也许通过限制摄入可以实现。Printen等[9]提出了最初的限制型手术-水平胃成形术，即在胃小弯侧水平离断，胃大弯侧留出直径约1～1.5 cm的食物通道。通过留置的小胃囊和狭窄的食物通道达到限制食物摄入的目的，但胃底易扩张，术后很快出现复胖，且术后引起的呕吐、腹痛等症状也限制了该术式的应用与普及。

二、开放手术阶段

最初的减重手术出现后，经过不断的修改和创新，在开放手术阶段对于减重手术的机制进行探索，同时减重手术对相关代谢性疾病的影响也不断被认识。

随着吻合器等技术的发展，O'Leary等[10]在提出胃环状旁路术后于1975年提出了垂直绑带胃成形术(VBG)。在胃小弯侧垂直分割出约20 cm胃小囊，并使用不同的材料对食物输出口进行固定，使病人进食后快速出现饱腹感，限制的食物输出通道使饱腹感持续存在。同时有效防止因进食造成输出口进行性扩大，减少了胃食管反流病、倾倒综合征的发生，因VBG独特的优势及相对简单的操作，使其成为20世纪80年代美国最流行的减重手术。

Kuzmak等[11]在20世纪70年代中期提出了操作更加简便、创伤更小的可调节胃束带术(AGB)。将带有凹槽的束带中放置可注水的橡胶管后捆扎在贲门胃底处，并将另一端埋到腹肌中，病人可通过注水或抽水来调整束带的松紧度，该术式在瑞典得到快速发展并很快在美国和全球广泛开展。

随着不同技术和理念的融合，之后还出现了胆胰分流及十二指肠转位术(BPD/DS)。研究发现BPD/DS减重效果及对于肥胖相关代谢病的缓解明显优于RYGB、AGB等，但该术式操作复杂，学习曲线较长，术后并发症较多，该术式全球减重手术中的比例不到1%[12]。

在开放手术阶段对于减重机制的研究，多局限于吸收不良、食物更快通过胃肠道以及部分病人术后出现肝脏衰竭的原因探索方面。早在20世纪70年代，就发现胰岛素抵抗和高血糖的改善早在体重减轻之前就已经发生[13]，但当时并未予以关注，其部分原因也是由于单纯的肠道旁路手术不再受到欢迎。当时术前对于脂肪肝的认识，部分外科医师认为既然肥胖病人全身脂肪增加，那么肝脏脂肪增加也是很正常的。因此，很少关注相关机制方面的改变。

Pories等[14]在手术治疗病态肥胖症时偶然发现，合并2型糖尿病的肥胖病人接受减肥手术后，在体重显著减轻的同时，血糖也快速恢复正常，且不再需要采用任何降糖措施，从而开创了一条以外科手术治疗肥胖相关代谢疾病的新途径。目前，对于减重代谢手术的研究不仅局限于获得长期持久的减重，更多的是关注减重同时使相关代谢疾病获得缓解或治愈。各种手术的发展史见表1。

表1 减重手术发展历史

三、腹腔镜手术阶段

减重手术发展初期，都是采用开腹手术。由于病人腹壁和内脏脂肪堆积明显，与常规的腹部手术相比，其操作难度更大。为了获得更好的手术视野和手术空间，往往需要更大的手术切口、游离更多的腹部组织、进行更大的组织牵拉，这些操作与术后恢复慢、并发症更多、住院时间更长等有着直接联系，这也是早期限制减重手术发展的原因之一[15]。腹腔镜出现使减重代谢外科迎来了转机。

Nagai等完成了首例非气腹腹腔镜胆囊切除术(LC)，后来腹腔镜广泛应用到腹部手术中[16]。减重手术中最早开展的腹腔镜手术为腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)，随着应用范围的不断拓宽，后来开展了腹腔镜垂直绑带胃成形术(LVBG)、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)、腹腔镜胆胰分流术(LBPD)[15]。其中单纯通过限制吸收的手术还包括腹腔镜袖状胃切除术(LSG)。LSG减重效果明显，手术操作相对简单，是全球范围内开展最多的手术[12]。

随着腹腔镜技术的成熟及对减重机制的不断认识，还成功的开展迷你胃旁路术(MGB)、袖状胃切除并十二指肠空肠旁路术(SG-GJB)、单吻合口十二指肠回肠旁路并袖状胃切除术(SADI-S)等一些新的术式。目前，一些复杂的修复及修正手术也可在腹腔镜下进行。腹腔镜技术的应用克服了腹部脂肪过厚、操作空间狭小等缺点，使这些不同的术式都朝着微创、加速康复外科的方向进一步发展。在提高手术效果的同时，手术安全也得到了进一步保证。

四、新技术的发展

近年开展的内镜减重手术，具有创伤小、可逆性及可重复性等优势，与传统减重手术有着相似的减重效果[17]。内镜下减重手术主要包括内镜下袖状胃切除术(ESG)、胃内球囊置入术、胃引流术、内镜下十二指肠空肠套管术(EDJBS)和内镜下胃十二指肠空肠旁路袖管术(EGDJBS)[18]。其中，胃内球囊用于减轻体重的理念最早可以追溯到1938年。DeBakey等发现，胃内巨大的胃石会出现体重减轻的不良反应[19]，之后在美国形成的第一代比较成熟的产品，并在临床研究中取得一定的效果，但术后出现的严重并发症也导致了该设备在美国的限制使用。经过材料的改善和调整，20世纪90年代该术式在意大利广泛进行并推广到全球。内镜减重手术目前尚处于发展论证阶段，作为常规减重手术的补充方法，虽然短期的研究结果显示可获得较满意的减重效果[20]，但其长期疗效及安全性仍需进一步论证。

为使肥胖病人通过减重代谢手术获得最大化的收益，新的技术还在不断发展进步，如机器人系统在减重代谢领域的应用、胶囊球囊的发展，有可能成为促进减重代谢外科发展的一个催化剂。

五、结语

我国在21世纪初开始行LVBG、LAGB及LRYGB手术，随着技术的不断成熟与发展，已开展多种减重手术，LSG、LRYGB等术式的技术经验在全球范围内已处于领先地位，同时新的术式如MGB、SADI-S及胃内球囊等也逐渐被认可并开展。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019)》推荐主要的术式包括LSG、LRYGB以及BPD/DS[8]，在规范这些术式操作的同时，将其他安全可行的术式作为重要的补充，完善相关修复手术和修正手术，关注持久减重效果的同时，也注重代谢疾病的诊疗，不断向着精准肥胖外科的方向发展，使病人获得最大化的收益。

减重代谢外科经过近50年的发展，减重手术的临床应用不断拓宽，从最初的获得长期持久的减重效果目的到目前多种并发症的治疗，都获得了明确积极的效果。中国拥有世界上最多的肥胖人口，减重代谢外科有着光明的前景和良好的发展空间。在规范减重术式的同时，应进一步规范手术技术、专业培训、数据登记、科学研究，解决随访记录、医保报销等问题，推动我国减重代谢外科进一步发展。