腹壁切口疝术后外科并发症危险因素分析

吴 浩 高国栋 张方捷

文献报道，约有2%～20%的患者术后会出现切口疝[1]。随着补片材料的应用与发展，目前使用补片材料的加强修补术已成为腹壁切口疝治疗的标准治疗方案，大多数切口疝（腹壁缺损最大径＞4cm）在修补过程中先缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上再用补片加强腹壁以产生维持腹壁张力的作用[2]。但即使这样，腹壁切口疝的术后并发症相对于腹股沟疝仍较高，尤其是对于一些巨大切口疝，高达50%术后并发症发生率也不少见[3-4]。而术后并发症中以疝复发和切口并发症为主，切口并发症包括切口感染、切口愈合不良和血肿等[5-6]。明确切口疝并发症发生的危险因素，并在围手术期加以干涉，有助于降低切口疝术后并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016 年1 月—2019 年1 月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院疝与腹壁外科收治的腹壁切口疝患者86 例，其中男27 例，女59 例，年龄42～85（64.19±10.87）岁。本研究方案通过医院医学伦理委员会审核，患者知情同意。

1.2 纳入标准 （1）既往有腹部外科手术史，入院后行腹部CT 检查，经择期手术证实为腹壁切口疝患者；（2）有完整的病历资料，包括术前一般情况、术中手术记录等；（3）术后随访1 年，完成术后恢复情况检查。

1.3 排除标准 （1）腹壁感染未治愈或感染治愈时间未达1 年；（2）未治愈的肠瘘患者；（3）行急诊手术的腹壁切口疝患者；（4）合并严重心、脑、肺、肝、肾等脏器基础疾病的患者；（5）无法配合随访，无法按时完成围手术期及术后检查的患者。

1.4 围手术期管理 按照《腹壁切口疝诊疗指南（2018 年版）》[7]推荐，完善术前胸片、腹部CT、血常规、生化等常规检查，对伴有呼吸功能不全的患者须进行充分的术前准备，如肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1 周再行手术。吸烟者术前2周停止吸烟。所有患者术前常规应用预防性抗生素（头孢呋辛钠针1.5g 静脉滴注）1 次，术后根据患者情况决定是否续用及调整。术后加用腹带包扎3 个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期，患者可在床上活动，2～3 天后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。

1.5 手术方法 （1）Sublay[腹壁肌肉后（腹膜前）放置补片] 修补术：采取全身麻醉或/和连续硬膜外麻醉。手术步骤：取原手术瘢痕切口，逐层进腹，分离疝囊壁与周围粘连，游离腹膜前、肌后间隙，关闭腹膜及后鞘，放置补片，超过两侧缺损边缘5cm，Prolen 线于上缘及两侧分别固定6 针。于补片前放置负压引流管2 根，关腹。（2）IPOM（腹腔内放置补片）修补术：采取全身麻醉，在距原切口对侧腹部腋前线位置作一个1.5cm 切口，置入10 或12mm 穿刺套管，建立气腹（12～14mmHg，1mmHg=0.133kPa），在第一个穿刺口下方弧形放置2 个5mm 穿刺套管，各套管间距6cm 以上。先分离腹腔内粘连，完全还纳疝内容物后以0 或1 号Prolene 不可吸收线缝合或缩小疝环，选择超出疝环至少5cm 的补片。用不可吸收枪钉固定补片周围一圈，间隔1.0～1.5cm，补片中间酌情加固几钉，确保补片平整展开。置腹腔引流管，解除气腹。

1.6 观察指标 （1）患者一般情况：年龄、性别、BMI值、美国麻醉医师协会分级（ASA 分级）[8]。（2）术中情况：手术时间、手术方式（Sublay、IPOM）、疝缺损大小。（3）术后并发症情况：切口愈合不良/感染、补片感染、肠损伤/肠瘘、疝复发、慢性疼痛、血清肿。

1.7 随 访 采用门诊和电话方式进行随访。了解患者术后并发症及疝复发情况。随访时间截至2019年1 月。

1.8 统计学方法 应用SPSS 18.0 统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验，采用非条件多因素Logistic 回归分析研究腹壁切口疝术后并发症的独立危险因素，P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况 术后随访1 年，术后外科并发症发生14 例，发生率16.28%（14/86），切口愈合不良/感染（4 例）和疝复发（3 例）是最常见的并发症，其余并发症还有补片感染（2 例）、慢性疼痛（2例）、血清肿（2 例）和肠瘘（1 例）。其中共有6 例6.98%（6/86）并发症进行二次手术，分别是补片感染2 例、肠瘘1 例和疝复发3 例，术后随访1 年未有死亡病例发生。

2.2 术后外科并发症影响因素的单因素分析 单因素分析显示，三个因素差异有统计学意义（P 均＜0.05），分别是手术时间（≥180min）、疝缺损大小（≥8cm）、手术方式（IPOM），见表1。

表1 86 例腹壁切口疝患者术后外科并发症影响因素的单因素分析（例）

2.3 术后外科并发症多因素分析 对单因素分析有统计学意义的三个变量进行多因素分析，结果显示疝缺损大小（OR=4.020，P=0.038，95%CI：1.081～14.952）、手术方式（OR=6.096，P=0.012，95%CI：1.492～24.900）是外科并发症发生的独立危险因素。见表2-3。

表2 86 例腹壁切口疝患者术后外科并发症危险因素例称及赋值

表3 86 例腹壁切口疝患者术后外科并发症发生的多因素分析

3 讨论

腹壁切口疝修补术是外科最常见的手术之一。随着组织结构分离技术、腹横肌松解术、化学性组织结构分离技术的应用，巨大切口疝、侧腹壁切口疝、复发性切口疝的治疗难点已由手术修补转为术后外科并发症的控制[9-11]。

目前关于影响腹壁切口疝术后外科并发症发生的危险因素报道不一。Lindmark 等[12]回顾性分析研究证实，疝缺损大小对于评估切口疝术后并发症风险具有重要意义，并建议对于肥胖的切口疝患者，要尽早手术而不是先减肥控制体质量后再手术，因为切口疝会随着时间的推移，疝缺损越来越大，而疝缺损越大对于切口并发症发生的风险也越高。本研究通过对术中疝缺损大小的测量数据以及术后外科并发症的随访数据分析发现，疝缺损大小是切口疝术后外科并发症发生的一个独立危险因素。当疝缺损大小≥8cm 时，切口疝术后发生疝复发和血清肿的风险较高，可能的原因是疝缺损较大时，在关闭缺损时张力较高甚至于无法直接关闭，需要借助于组织肌肉桥接，因此导致疝容易再次复发；而缺损较大时，为了能放置合适大小的补片，就需要分离出足够大的间隙，这就意味着手术创面较大，放置补片后血清肿的发生风险也相对较高。

本研究得出的另外一个影响切口疝术后外科并发症的独立危险因素是手术方式，IPOM 手术相对于Sublay 手术术后并发症发生风险也明显增加，尤其是肠瘘和慢性疼痛。虽然目前补片材料已经得到了长足的进步，尤其是防粘连材料的问世，让腹腔镜切口疝修补手术一度成为与开放腹股沟疝修补术并肩的手术方法，而腹腔镜切口疝修补术大多采用IPOM方式放置补片，随着时间的推移，防粘连材料的涂层也会慢慢被消耗掉，导致术后腹腔脏器粘连至补片的概率增加，尤其是肠粘连，可能会继发肠梗阻以及肠瘘，本研究中唯一1 例肠瘘就是发生在腹腔镜手术中，并且在6 例二次手术的患者腹腔探查时也发现，4 例IPOM 手术有3 例出现肠管与补片的粘连。在IPOM 方式固定补片时也需要采用枪钉进行加固，且至少需要对补片内外周围一圈进行加固，在枪钉固定时损伤神经的可能性较高，因此术后早期出现疼痛可能就与此有关。本研究2 例术后慢性疼痛病例都发生于IPOM 手术中，且患者自诉术后半年视觉模拟疼痛评分达到4～6 分。这些都间接提示腹腔镜手术可能会导致较高的术后外科并发症风险。

综上所述，我们认为对于切口疝患者，在制定治疗方案时我们需要重视患者术前体格检查、腹部CT提示的疝缺损大小以及在选择手术时手术方式的选择，并且在手术风险可控的情况下应该及早手术，在选择手术方式时，我们更建议采用Sublay 修补手术。