封闭式环型与开放式环型引导穿刺器在女性压力性尿失禁手术中应用比较

赵良伟 杨 浩 姚丽娟 许增宝

女性尿失禁患病率接近50%，严重尿失禁约为7%，其中约一半为压力性尿失禁[1]。长期尿失禁会导致盆腔炎、膀胱炎、阴道炎、性生活障碍等疾病，中、重度患者需手术治疗。治疗女性压力性尿失禁的手术方法传统上有阴道前壁修补术、耻骨后膀胱尿道悬吊术等[2]，目前无张力尿道中段吊带术应用最为广泛，而经闭孔尿道中段悬吊术为《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1]高度推荐术式之一，其具有方法更简单，创伤更小，术中极少有膀胱尿道损伤以及阴道撕裂、腹股沟血肿等并发症，不需要术中膀胱镜检查等优点。现有的经闭孔尿道中段悬吊术术式，多采用开放式环形针吊带导引器，术中需要医生在耻骨后通过手指触摸环形针针头定位引导穿刺器完成吊带穿引，极易损伤术者的导引手指，并且由于该开放式环形针吊带导引器术中定位的不确定性，很有可能伤及尿道、阴道壁等，导致手术时间及出血量增加，甚至住院时间延长，而且不利于初学者掌握。浙江中医药大学附属湖州市中医院泌尿外科在临床实践过程中积累手术经验，发明一种新型封闭式环型吊带引导穿刺器[3]，可预防经闭孔尿道中段悬吊术术中的术者手指损伤，改善开放式环形针吊带导引器术中定位的不确定性，提高手术效率。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年5 月—2019 年5 月就诊于浙江中医药大学附属湖州市中医院泌尿外科确诊为压力性尿失禁需要无张力尿道中段吊带术（TVT-O 术式）治疗患者62 例，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组31 例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，并符合《赫尔辛基宣言》，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》[4]内相关标准；（2）尿培养和尿常规分析都是阴性；（3）指压试验、咳嗽试验均是阳性；（4）患者术前检测尿动力学显示膀胱逼尿肌功能无异常。

1.3 排除标准 （1）既往进行过生物反馈、盆底肌锻炼等治疗者；（2）混合型、急迫性尿失禁者；（3）合并严重盆腔器官脱垂或者泌尿尿路感染者；（4）合并神经源性膀胱过度活动症，由于膀胱出口梗阻、尿道及膀胱括约肌功能障碍所造成尿失禁者：（5）既往进行过阴道或其他盆腔手术者。

图1 穿刺器示意图

1.4 研究方法 均对患者施行TVT-O 术式治疗，对照组术中使用开放式环型引导穿刺器，观察组术中使用封闭式环型引导穿刺器。对照组手术操作：（1）全麻后，取截石位，进行常规消毒后，碘伏冲洗阴道，留置导尿管，排空膀胱。（2）使用组织钳提起尿道两侧阴道黏膜，在阴道的前壁正中距离尿道口约1cm左右的阴道黏膜上（向近心端）切一1.0～1.5cm 长的纵形切口，使用手术剪将沿两侧的阴道黏膜壁分别在下尿道的两侧稍靠近耻骨后分离。（3）在两侧大腿根部内侧皮肤褶皱平阴蒂处各作约0.5cm 长皮肤切口。（4）将开放式环形针吊带导引器从患者左侧皮肤切口穿入，穿刺器沿耻骨降支外后方，在术者右手食指导引下从阴道前壁黏膜切口穿出，将吊带穿入吊带导引器，并由导引器从皮肤切口引出。同法穿刺另一侧。（5）在膀胱内注射300mL 生理盐水后拔除导尿管，以双手由下腹部向患者耻骨后冲击式按压膀胱后调整吊带，直至尿道口没有明显尿液溢出，在尿道与吊带之间留一把剪刀，上提拆去吊带塑料外鞘，剪去多余皮肤切口外吊带。（6）再次留置导尿，可吸收线缝合阴道前壁切口及大腿内侧皮肤切口。观察组手术操作中使用我科自主发明研制的封闭环型吊带引导器[3]（见图1），该引导器包括导杆、导引针以及转接杆，转接杆一端与导杆一端伸缩连接，引导针一端设有针头，针头处设有导引孔，导引针另一端与转接杆可转动连接，以使针头伸入导杆内。导引器引端为环型导引针，针头处开有吊带导引孔，导杆为环型针套环，套环内设有定位键，导引器打开后，穿引端穿过大腿根部预作的切口，通过导杆定位键定位在阴道前壁黏膜切口穿出，吊带穿过导引孔固定于环型针上，并从皮肤切口穿出，达到手术目的，其他步骤同对照组。

1.5 观察指标 观察比较两组患者手术时间、术中术者损伤比例、术中出血量情况。

1.6 统计学方法 应用SPASS 20.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（） 表示，两组比较非参数检验采用秩和检验，参数检验采用t 检验，以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组压力性尿失禁患者临床资料比较 两组患者病程及年龄、体质指数（BMI）比较，差异无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

2.2 两组压力性尿失禁患者手术时间、术中出血量比较 观察组手术时间及术中出血量均低于对照组（P＜0.01），见表2。

2.3 两组压力性尿失禁患者手术过程中术者损伤发生率比较 观察组手术过程中术者无损伤情况发生，对照组手术过程中术者损伤20 例，损伤发生率64.52 %（20/31）。

表1 两组压力性尿失禁患者临床资料比较（）

表1 两组压力性尿失禁患者临床资料比较（）

注：对照组术中使用开放式环型引导穿刺器；观察组术中使用封闭式环型引导穿刺器；BMI 为体质指数

表2 两组压力性尿失禁患者手术时间、术中出血量比较（）

表2 两组压力性尿失禁患者手术时间、术中出血量比较（）

注：对照组术中使用开放式环型引导穿刺器；观察组术中使用封闭式环型引导穿刺器；与对照组比较，P＜0.01

3 讨论

目前各种尿道中段悬吊手术已成为治疗压力性尿失禁首选的金标准术式，最近的研究主要集中在材料上，革新主要集中在固定吊带的方式，改变吊带的位置，并且扩大吊带对于复杂尿失禁类型的应用[5]。

Ajust 悬吊带系统应用于单切口免穿刺可调整尿路中段悬吊术，Ajust 悬吊带系统主要由导引器、柔性探针和可调节吊带三部分组成，通过应用一个切口提供跨闭孔悬吊手术的所有优点，在吊带的整个调整过程中没有视觉的阻碍和干扰[5]。王国帅和袁玉宁[6]采用一种尖端部和头部分别为圆锥体和半球形的穿刺针作为压力性尿失禁的穿刺器械，穿刺时若器材尖端部位遇到神经或者血管，尖端部位的头部能够滑过神经或者血管表层，避免损伤神经与血管。郭泽跃等[7]报道了一种辅助导引设备，其导引主体的手持部有限位装置，若接触到血液时其限位装置可阻止手指滑动，使术者用力更方便，在钝性分离或者穿刺时不会发生打滑现象。

上述不同吊带导引器，均为开放式穿刺导引器，依然无法避免发生损伤，采用封闭式环型防损伤引导穿刺器定位可靠方便，采用定位键定位大大降低损伤阴道壁及医护人员手指损伤感染的风险。本组资料显示，对照组术中施术者损伤发生率64.52%（20/31），观察组无损伤情况，说明相比开放式环型穿刺器在经闭孔无张力尿道中段吊带术中使用封闭式环型防损伤引导穿刺器更为安全。朱朝阳等[8]在经闭孔无张力悬吊术中采用翼状引导器配合螺旋状推针器，治疗女性压力性尿失禁15 例，手术时间平均25min。卫中庆等[9]在术中采用蝶形引导器配合螺旋穿刺棒，治疗女性压力性尿失禁112 例，手术时间（22.50±1.21）min。江长琴等[10]在术中采用开放式导引穿刺器（需食指置于耻骨支后方引导穿刺针穿出）行经闭孔无张力尿道中段吊带术治疗女性压力性尿失禁35 例，手术时间平均29min。本研究显示，观察组患者术中出血量、手术时间均低于对照组（P＜0.01），手术时间平均11.06min，均低于其它同类经闭孔TVT-O 中使用开放式导引穿刺器的手术时间，可见新型防损伤封闭式环型引导穿刺器可有效提升手术效率。

综上所述，在经闭孔TVT-O 术式中采用新型防损伤封闭式环型引导穿刺器相比采用开放式封闭式环型穿刺器治疗女性压力性尿失禁可有效提高手术效率，降低术中出血量，安全性更高。