已生育女性人工流产术后长效可逆避孕方法落实情况及影响因素分析

徐硕，陈素文，王珺，安雅楠，张媛媛，崔亚美，冯旺琴

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100026)

长效可逆避孕方法(LARC)是指不需要每个月管理并在停用后能很快恢复生育能力的避孕方法，包括宫内避孕系统和皮下埋植剂，是近年来国际上着力推荐的避孕方法，其明显优势包括避孕效果好，避孕失败率低(<1%)、停用后即可妊娠、不受使用者认知因素影响、能有效降低非意愿妊娠及人工流产率等，同时还具有避孕外的益处(包括减少月经量、缓解痛经、预防盆腔炎性疾病等)；适用于青少年长期避孕及满足40岁以上女性避孕需求和非避孕获益[1-2]。人工流产后立即采用LARC可减少重复流产，且不增加宫内节育器(IUD)脱落率及出血率[3]。虽然流产后关爱(PAC)项目在全国迅速推进，且有研究表明在接受PAC咨询的人工流产女性中，大部分在人工流产术后会采取避孕措施，但是人工流产术后立即落实LARC的数量却不容乐观[4]。且有研究发现我国实行“全面两孩”政策后，LARC的选择减少，已生育女性更倾向于选择避孕套和其它短效避孕方法[5]。本研究收集2018年4月至2019年3月在我院计划生育科门诊就诊的已生育女性人工流产术后落实LARC并且资料完整的病例为研究对象，分析影响LARC落实的原因，以期提高LARC的使用率，降低人工流产率尤其是重复流产及高危流产率。

资料与方法

一、研究对象

收集2018年4月至2019年3月在我院计划生育科门诊就诊、自愿要求终止妊娠行B超下人工流产负压吸引术终止妊娠的已生育女性2 165例为研究对象，按照术后采取避孕措施的不同分为LARC组(607例)和对照组(1 558例)。LARC组在人工流产术后落实LARC，应用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS，商品名曼月乐Mirena)；对照组术后未落实LARC。所有资料均源自本院PAC数据库。

纳入标准：(1)妊娠周数均小于8周，自愿终止妊娠，排除因稽留流产行清宫术者以及自然流产者；(2)人工流产术前夫妇双方均接受过PAC咨询，包括集体宣教以及针对性的一对一咨询，向接受人工流产手术的女性及性伴侣详细讲解人工流产的危害、高效避孕的重要性，宣传避孕节育相关知识以及即时落实有效的避孕方法；(3)无LARC禁忌者；(4)病例资料完整。

二、研究方法

1.术后处理：2 165例纳入患者均行B超下人工流产负压吸引术终止妊娠。LARC组患者行B超下人工流产负压吸引术同时放置宫内节育器(曼月乐)；对照组人工流产术后使用短效口服避孕药或使用避孕套避孕。

2.观察指标及信息收集：人工流产术后LARC落实的因素分析包括：一般人口学特征，既往生育、人工流产情况，再生育计划等。对于经PAC集体宣教以及一对一咨询后未选择LARC者，询问其原因并进行详细记录及分类。

3.高危人工流产标准：(1)半年内有过终止妊娠，或1年内有2次以上人工流产史，或总计3次以上人工流产史；(2)剖宫产术后半年内及顺产3个月内；(3)哺乳期妊娠及带器妊娠；(4)内生殖道畸形或有生殖系统肿块；(5)子宫位置高度前屈或宫颈暴露困难者；(6)既往妊娠有胎盘粘连及大出血者。

4.随访：人工流产术后落实LARC者在术后1、3、6、12个月分别进行电话或门诊随访及登记。

三、统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料用百分率(%)表示，比较采用χ2检验；采用多项分类Logistic回归模型对影响LARC使用情况的影响因素进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、已生育女性人工流产术后落实LARC的单因素分析

两组不同年龄构成比有显著性差异(P<0.01)，LARC组主要年龄段集中在35～<40岁(41.0%)，而对照组年龄段主要集中在30～<35岁(42.4%)；两组间比较，患者学历、是否为职业女性以及户籍地等均无显著性差异 (P>0.05)。LARC组已生育1孩者占59.1%，已生育2孩者占40.9%；对照组已生育1孩者占84.0%，已生育2孩占16.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)；LARC组剖宫产率为41.0%，对照组剖宫产率为35.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。对于未来生育计划，LARC组中69.2%的患者未来没有生育计划，对照组中无生育计划者占35.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。LARC组高危人工流产占46.1%，其中75.6%的患者经历过重复人工流产；对照组高危人工流产占37.8%，其中55.9%的患者经历过重复人工流产，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 已生育女性人流术后落实LARC单因素分析[n(%)]

二、已生育女性人工流产术后落实LARC多因素Logistic分析

多因素Logistic回归分析显示：经历过重复人工流产[OR=1.90，95%CI(1.519，2.371)]、已生育2孩[OR=2.22，95%CI(1.762，2.805)]、有剖宫产史[OR=1.25，95%CI(1.016，1.536)]、无生育计划[OR=2.92，95%CI(2.340，3.650)]的已生育女性在人工流产术后更倾向于选择LARC(表2)。

表2 已生育女性人流术后落实LARC多因素Logistic分析

三、接受PAC后未选择LARC的原因分析

纳入研究的2 165例患者中，夫妇双方在人工流产术前均接受过PAC咨询，但仍有72.0%(1 558/2 165)的已生育女性未选择人工流产术后落实LARC。调查其主要原因为担心生育能力受影响(27.2%)，其次为担心副作用(20.9%)(表3)。

表3 经PAC集体宣教以及针对性的一对一咨询后仍未选择LARC的原因分析(n=1 558)

四、LARC组人工流产术后随访及续用率情况

LARC组人工流产术后随访及LARC续用率情况：1个月随访人数500(82.4%)，续用率99.8%(499/500)；3个月随访人数443(73.0%)，续用率96.8%(429/443)；6个月随访人数395(65.1%)，续用率98.5%(389/395)；12个月随访人数326(53.7%)，续用率93.3%(304/326)(表4)。

表4 LARC组人工流产术后随访及续用率情况[n(%)]

讨 论

随着社会经济的不断发展以及生育政策的调整，我国计划生育工作中避孕方法的知情选择取得了显著成效，尤其是我国计划生育服务机构推荐已婚女性(特别是生育过的已婚女性)采用IUD等LARC措施，使得IUD成为我国已婚女性目前避孕的主要措施之一。虽然目前国内《中国妇女发展纲要(2011-2020年)》倡导年轻未生育女性使用LARC[6]；2011年美国妇产科学会以及英国部分地区政府亦倡导并强调LARC是年轻未生育女性预防意外妊娠的最佳选择[7]。但事实上国内落实LARC的主要人群仍然为已生育女性。文献报道年轻未育女性中LARC使用占比仅为2.6%[8]。罗忠琛等[9]报道，意外妊娠人工流产女性中，年龄较大、已婚者LARC知识认知水平较高。本研究中所有已生育女性人工流产术前均经过PAC一对一咨询及集体宣教，已了解LARC相关的避孕知识，但仍有72.0%的女性未选择落实LARC。

我国已生育女性避孕情况的变化与国家人口政策的变化有一定的相关性，随着生育政策的调整，已生育女性LARC使用情况亦随之发生变化。“全面两孩”政策的实施可能会影响计划生育部门对已婚女性使用IUD的宣传推广力度。有文献报道我国实行“全面两孩”政策后，已生育女性减少了LARC的使用，更容易选择短效避孕方法，比如避孕套等[5]。

随着生育政策的调整，已生育一孩的女性，是否有再生育计划决定了其是否选择长效的避孕方法。一项有关产后避孕的研究发现经产妇使用LARC的比例高于初产妇[10]；蔡惠芬等[11]研究发现LARC落实率在已完成生育计划的女性中达33.9%，可能与目前国家的生育政策以及经产妇中有再生育意愿的比例较低有关；而产后避孕行为与是否有再生育意愿有一定相关性，有生育意愿的女性未使用LARC避孕的比例可高达92.9%。本研究中对照组已生育1孩的比例为77.0%，LARC组已生育1孩者占59.1%；LARC组中69.2%的患者未来无生育计划，对照组中35.9%的患者未来无生育计划，组间比较有显著性差异(P<0.05)；多因素Logistic分析显示已生育2孩、无生育计划的已生育女性更倾向于人工流产术后选择LARC。

虽然大量研究已证实LARC的安全性高、取出后可立即恢复生育能力且不增加子代健康风险[12-13]。但本研究中已生育女性未选择LARC的主要原因仍然是担心生育能力受影响(27.2%)，且有文献报道有再生育意愿的妇女未选择LARC避孕的比例较高，可能与担心LARC对机体存在副作用而拒绝使用有关[14]。然而人工流产的危害同样不可忽视，经历过人工流产后再次妊娠时发生胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘的风险增加，甚至有些患者发生反复流产、继发不孕等，严重危害女性身心健康，并且随人工流产次数的增加这些危害随之加重[15]。有研究报道，已生育一孩的女性中经历了重复人工流产者高达58.71%，且这部分人群中仍有58.3%的比例未来可能有再生育意愿[16]。因此保护已生育女性尤其是有再生育意愿的已生育1孩女性的生殖健康值得关注，且关乎国家未来的人口发展趋势。

林佩萱等[17]研究发现人工流产术后高危人工流产组较易接受LARC，可能与她们担心再次意外妊娠对生殖健康的危害大有关，且术后LARC使用率较为稳定甚至略有提高。我国的剖宫产率较高，自生育政策调整以来，有剖宫产史的妊娠成为常见问题，无论本次流产是否为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，都应重点落实如何预防人工流产后的非意愿妊娠[15]。另有研究报道对于有剖宫产史的已生育女性，多次人工流产史是剖宫产瘢痕妊娠及复发性剖宫产瘢痕妊娠的间接危险因素[18]。本研究中LARC组高危人工流产占46.1%，对照组高危人工流产占37.8%，组间比较有显著性差异(P<0.05)；且LARC组剖宫产率更高(41.0%)，对照组剖宫产率为35.5%。多因素分析显示，经历过重复人工流产、有剖宫产史的已生育女性在人工流产术后更倾向于选择LARC。

综上，已生育女性中经历过重复人工流产、已生育2孩、既往有剖宫产史、未来无再生育计划者，人工流产术后更倾向于选择LARC；接受PAC咨询后未选择落实LARC的主要原因是担心影响生育能力，其次是担心副作用。提示临床及预防工作中PAC项目任重而道远，除了做好避孕知识的宣传及咨询外，更需要利用大数据时代的信息，倡导已生育女性尽可能使用LARC避孕，避免意外妊娠及人工流产，促进育龄女性生殖健康。