酒石酸布托啡诺用于日间宫腔镜检查的镇痛效果观察

杨木泽，张少华，曹江北

解放军总医院第一医学中心 麻醉手术中心，北京 100853

宫腔镜手术是一种常见的微创、短时的门诊一日手术，其操作要点是扩宫后将镜体通过宫颈置入宫腔内，膨宫后进行手术操作[1]。减少手术刺激产生的焦虑及疼痛，消除扩宫时对宫颈的牵拉刺激及迷走反射是麻醉的主要目的。目前临床上多以芬太尼复合咪唑联合丙泊酚用于宫腔镜术中的静脉麻醉[2-3]。酒石酸布托啡诺是目前被广泛应用的新型阿片类镇痛镇静药，其起效时间短，作用时间长，呼吸抑制轻且有封顶效应，对循环抑制小，同时还能缓解丙泊酚的注射痛[4-5]。布托啡诺的上述性质使其适合用于门诊一日手术的静脉麻醉。本研究拟比较酒石酸布托啡诺与芬太尼复合咪达唑仑两种麻醉方案用于门诊宫腔镜手术的麻醉效果及安全性，为门诊一日手术的静脉麻醉提供参考。

对象与方法

1 研究对象 选取110 例需接受宫腔镜检查术的患者，随机分为2 组，每组各55 例。对照组3 例因鼻炎鼻塞剔除，1 例过敏体质剔除，其余51 例继续参加本研究；实验组因患者有眩晕症病史剔除1 例，低血糖剔除1 例，其余53 例继续参加本研究。患者均为麻醉门诊评估过可耐受静脉全麻且无重要脏器疾病史，近期无上呼吸道感染、肺炎等呼吸功能障碍病史，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄在20 ～ 50 岁，体质量在45 ～ 65 kg，体质量指数(BMI) 19 ～ 23 kg/m2。本研究均获得患者知情同意，并通过医院伦理委员会的批准。

2 麻醉方法 嘱患者术前禁食水8 h。入室后开放静脉通路，连接心电监护及BIS 脑电监测，面罩吸纯氧。N 组：静滴酒石酸布托啡诺0.02 mg/kg 后加丙泊酚1 ～ 2 mg/kg 诱导，直至睫毛反射消失，术中丙泊酚维持麻醉1 ～ 2 mg/kg。F 组：静滴芬太尼2μg/kg，咪唑0.02 mg/kg，后加丙泊酚1 ～ 2 mg/kg诱导直至睫毛反射消失，术中丙泊酚维持麻醉1 ～2 mg/kg；使患者BIS 值维持在40 ～ 60。如术中出现通气不足、呼吸节律不规则、频率减慢、氧饱和度低至90%且没有恢复上升迹象，为呼吸抑制表现，需给予面罩双手托下颌或辅助呼吸，均可使氧饱和度维持在98%以上。根据术中血压、心率情况给予麻黄素及阿托品，维持血压不低于入室血压的80%，心率在50/min 以上。

3 观察指标及参照标准 记录丙泊酚负荷量，丙泊酚总量，手术时间，以及给药后3 min、5 min、10 min 的血压，扩宫体动，呼吸抑制，术后唤醒时间，苏醒评分，术后宫缩痛与过敏、皮疹、恶心呕吐等情况。1)苏醒评分采用Steward 苏醒评分：①清醒程度：完全苏醒为2 分，对刺激有反应为1 分，对刺激无反应为0 分；②呼吸道通畅程度：可按医生吩咐咳嗽为2 分，呼吸不需支持可保持呼吸道通畅为1分，呼吸道需要支持为0分；③肢体活动度：有意识活动为2 分，无意识活动为1 分，无活动为0 分。2)术后宫缩痛采用视觉模拟疼痛评分：(VAS)0 ～ 10 分，0 为无痛，10 为难以忍受的疼痛[6]。

4 统计学方法 使用SPSS23.0 进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以±s 表示。两组间的比较为成组t 检验或校正t 检验(统计量为t)。重复观测资料则行重复测量方差分析(球检验校正为HF 法)+两两组间比较LSD-t 检验(统计量为LSD-t)+两两时间比较差值t 检验(统计量为t)。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验(统计量为χ2)。检验水准α=0.05。

结 果

1 两组一般资料比较 两组患者在年龄、体质量、体质量指数及丙泊酚总量上无统计学差异，就手术时间及丙泊酚总量而言，F 组优于N 组，但患者唤醒时间两者无统计学差异。见表1。

表1 两组基本资料及丙泊酚用量Tab. 1 Comparison of baseline data and propofol dosage between the two groups

2 术中不同时段血压比较 整体比较显示血压指标的时间差异及交互作用均有统计学意义(P ＜0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析：两组给药后5 min、10 min 的血压与3 min 比较，多有统计学差异(P ＜0.05)，可见N 组与F 组的药物均对血压有一定的影响，且F 组血压更低(P ＜0.05)。故临床上仍使用麻黄碱，对个别血压降低较多的患者进行纠正。见表2。

3 两组镇痛镇静效果及不良反应比较 N 组与F组在唤醒时间、扩宫时体动等方面无统计学差异(P ＞0.05)；F 组的苏醒评分虽优于N 组；但N 组术后30 min 内宫缩痛明显少于F 组(P ＜0.05)，差异有统计学意义；N 组未出现呼吸抑制的表现的患者，而F 组给药后一过性呼吸抑制的患者较多，两组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)；两组中均有个别患者出现不同程度的头晕、恶心、呕吐不良反应(P ＞0.05)，但组间比较差异无统计学意义。见表3。

表3 围术期及术后并发症组间比较Tab. 3 Comparison of perioperative indexes and postoperative complications between the two groups

讨 论

宫腔镜手术具有痛苦小、出血少、创伤小、手术时间短、并发症少等优点，已广泛应用于妇科日间手术。宫腔镜手术是扩宫后将纤维光源内窥镜前端置入宫腔，注入膨宫液维持彭宫压力13 ～ 15 kPa；扩张宫颈和膨胀宫腔均会导致迷走神经张力增高产生反射，导致心脑综合征的出现。静脉麻醉药物的使用意在抑制心脑综合征的同时增加病人的舒适性[7-8]。

以往我们用药多选择短效的镇静镇痛药物联合丙泊酚，极少配合使用长效的镇痛药，虽然保证了治疗操作的顺利进行，使病人安全地从手术室转移到恢复室，并在1 h 内顺利出院，但对患者术后疼痛焦虑的关注度不够。加之日间手术术后的家庭护理宣传不够，使患者对日间手术有一定的抵触。我们需要发掘更多更好的用药方案，在安全有效地配合日间手术的麻醉的同时，减轻患者的术后疼痛[9]。

酒石酸布托啡诺是一种合成的阿片受体激动拮抗剂，其不良反应为过度镇静，因为κ 受体激活会带来明显的镇静效应，患者表现为轻微的头晕和嗜睡，但能轻易唤醒且不妨碍正常交流；故本研究中N 组唤醒时间较F 组长[2,10-13]。酒石酸布托菲诺一般静脉注射后几分钟起效，30 ～ 60 min 达到药物高峰，维持时间3 ～ 4 h；而芬太尼静注后1 min 起效，4 min 达到高峰，维持30 ～ 60 min；在手术开始扩宫时N 组药物还未达到药物高峰而导致丙泊酚负荷量及总量高于F 组；同时本研究中N组对缓解患者术后宫缩痛也有显著效果[11]。有研究表明酒石酸布托菲诺可减少丙泊酚的注射痛，对内脏牵拉产生的疼痛及不适有一定的缓解作用；对μ 受体的部分拮抗作用使其产生较少的呼吸抑制作用且存在封顶效应；对循环影响较轻微[14-17]。

综上所述，酒石酸布托啡诺具有起效快，呼吸抑制小、对循环影响轻等特点，能满足宫腔镜手术的镇静镇痛需要，可安全有效地用于日间宫腔镜手术。