改善心血管疾病防治现状，一直在路上——马长生教授

贾朝旭 马长生

(国家心血管疾病临床医学研究中心 首都医科大学附属北京安贞医院, 北京 100029)

1 个人简介

马长生(图1)，1963年11月出生于河南省上蔡县，心血管内科专家，主任医师、教授，博士生导师。1989年于首都医科大学附属北京安贞医院担任主治医师，熟练掌握了心脏介入手术相关技术；1992年跟随胡大一教授学习心脏电生理和射频消融术；1998年完成国内首例心房颤动(以下简称房颤)导管消融术，开启了我国房颤导管消融技术的发展历程。2001年至今任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫生健康委员会(以下简称卫健委)能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，JCE、Europace、JICE、CirculationAE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。

图1 马长生教授

此外，马长生作为长城心脏病学大会(简称“长城会”)的前任主席一直参与会议的改革与创新。长城会是目前国内最大型的心血管领域学术年会之一，历时30年的开拓与传承，从最初的百人会议发展成为目前覆盖亚太、享誉全球的万人学术盛会，马长生更是在今年提出要打造“国际化、年轻化、制度化”的全新长城会。同时，长城会也率先从医学发展观角度，关注到亚洲地区的人口负担和疾病负担，发起并联合亚洲各地区共38个心血管专业学会组建亚洲心脏学会(Asian Heart Society, AHS),为心血管诊疗与研究领域亚洲新纪元的到来做好了准备。

马长生曾获“卫生部(现国家卫生健康委员会)有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”等称号，曾获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。发表论文800余篇，主编《心律失常射频消融图谱》《介入心脏病学》等学术专著多部，3次获得国家科技进步二等奖(图2)。

图2 国家科学技术进步奖二等奖

2 主要学术贡献

2.1 创立了我国心律失常导管消融的一系列技术规范

快速性心律失常是临床上常见的心血管疾病，严重危害人民群众健康。导管消融技术的快速发展和推广应用为快速性心律失常治疗带来了革命性的变化。

在导管消融治疗快速性心律失常的推广过程中，马长生及团队创立了一系列心律失常导管消融的规范，改进了导管消融技术方法,例如右前斜位45度透视下房间隔穿刺、右前斜位30度透视下放置冠状静脉窦电极导管、倒U形导管塑形消融房室折返性心动过速右侧旁路、房室折返性心动过速右侧心外膜旁路的识别与消融方法以及主动脉无冠窦房性心动过速的三维标测与消融等。上述多项技术成为该领域的技术操作标准，奠定了我国心律失常导管消融治疗学的基础。马长生及团队同期也应邀至国内260余家医院协助指导开展心律失常导管消融手术，直接培训了数百名技术骨干，其中多数技术骨干目前已成为国内心脏电生理专业的学科带头人。马长生及团队主编的《心律失常射频消融图谱》《介入心脏病学》等大型教科书成为心脏电生理医生必读书目，为心律失常导管消融的推广普及和技术提高做出了卓越的贡献。

2.2 开创我国房颤导管消融事业，研发的“2C3L”消融术式在持续性房颤消融治疗中得到广泛应用

房颤是临床上最常见的心律失常之一，目前全球房颤患者约为3 350万，且随着人口老龄化，其发病率和患病率呈上升趋势[1]。房颤可显著增加患者卒中、心力衰竭和死亡的风险[2]，严重危害人民群众健康。

自1998年导管消融术首次被用于房颤治疗，导管消融治疗理念、技术和设备取得了快速的发展，目前已成为房颤患者节律控制治疗的重要手段之一。马长生完成了我国首例房颤导管消融术，并一直致力于房颤临床研究和技术的推广，进行了大量开创性工作，引领了我国房颤治疗的学科发展。

环肺静脉电隔离是房颤消融治疗的基石，也是阵发性房颤消融治疗的主要术式。然而对于持续性房颤，单纯依靠环肺静脉电隔离往往无法让患者恢复和维持窦性心律，临床实践中常需联合其他消融术式，如线性消融、非肺静脉触发灶消融、复杂碎裂电位消融等。步进式消融策略(Stepwise)综合了上述几种消融术式的优点，取得了较高的临床成功率[3-4]，但这种策略操作复杂，手术及X线透视时间较长，对术者要求高，难以进行推广和普及。针对这一困难，马长生及团队研发了一种相对固定的持续性房颤消融术式“2C3L”(图3)，即“2C”指环肺静脉消融，“3L”指左心房顶部线、二尖瓣环峡部线及三尖瓣环峡部线。若术中患者房颤律未转为窦性心律，则进行直流电复律，并在窦性心律下消融及验证肺静脉电隔离及顶部线、二尖瓣环峡部线和三尖瓣环峡部线双向传导阻滞。此种术式显著缩短了手术、透视和消融时间，且术后随访患者12个月的窦性心律维持率与步进式消融策略(Stepwise)组差异无统计学意义[5]。“2C3L”术式目前已在国内200多家医院得到推广应用，安全性和有效性达到国际领先中心水平，使房颤导管消融操作时间和花费减少20%以上，为提升我国房颤导管消融治疗技术普及和提高做出了突出贡献。

图3 2C3L(A)与步进式消融(Stepwise)(B)消融术式示例[5]

此外，为了实现房颤导管消融器械国产化、降低房颤消融耗材费用以及降低房颤导管消融学习难度，马长生和团队牵头研发了具有自主知识产权的国产磁定位三维电解剖标测系统及配套房颤消融导管，以及国际首套用于房颤导管消融教学的房颤消融模拟器，获得了多项专利认证。目前，上述磁定位心脏三维电解剖标测系统(Columbus系统)和配套的Voyager冷盐水灌注射频导管已获得食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准正式进入临床使用阶段。

马长生通过上述学术创新和推广应用，开创并引领了我国房颤导管消融事业的发展，培养了一大批房颤导管消融的专科医师，为房颤的治疗做出了重要的贡献。

2.3 临床研究与实践密切结合，努力开展心血管临床研究

心血管疾病的预防与管理离不开临床研究的证据支持，而临床研究的开展与设计又源自临床工作中遇到的尚未解决的问题，只有不断发现问题并解决问题，心血管疾病的管理水平才能得到提升。马长生是国内心血管领域较早意识到开展临床研究重要性的专家之一，其在心血管方面做了大量的研究，尤其是在房颤的诊治方面提出了许多创新性的观点，部分研究甚至改写了目前的指南。

过去30余年，房颤的疾病管理理念局限于控制心室率、维持窦性心律和卒中预防三个方面。最近几年，中外房颤指南和专家共识开始强调以患者为中心的房颤综合管理理念，呼吁重视房颤相关危险因素的控制和合并疾病的管理，进一步加强相关研究[6-7]。既往研究[8]表明，合并房颤的2型糖尿病患者的死亡和心血管事件风险显著增加，房颤患者的心肌梗死的风险是无房颤患者的近2倍[9]。大量研究[10]已证实了他汀类药物在减少患者心血管疾病风险方面的重要作用，但他汀类药物在房颤患者管理中常被忽视。马长生团队基于中国房颤注册研究(CHINA-AF)的数据，探索了11 496例房颤患者遵循指南推荐接受他汀治疗的现状，发现其中67.4%的患者应接受他汀治疗，然而实际服用他汀的仅占43.4%[11]，率先指出了我国房颤综合管理理念亟待提升的现状。

随后，马长生团队分析了CHINA-AF注册研究中的17 898例房颤患者生活方式和心血管危险因素控制情况与预后的关系，结果显示，仅4.0%的患者达到了理想的生活方式，与无危险因素的房颤患者相比，未能维持或达到最佳心血管危险因素控制的患者死亡和非致死性缺血性卒中的风险较高[12]。在血压管理方面，目前针对房颤患者的降压目标值仍无定论，一项以马长生为主要负责人的国际多中心随机对照研究(CRAFT研究)将揭示强化降压能否改善房颤患者预后的问题，为房颤患者的管理提供进一步的研究证据。上述房颤临床研究成果为深化房颤综合管理理念提供了新的循证医学证据，为改善我国房颤患者的综合管理局面提供了参考依据。

此外，快慢综合征是指快速性室上性心动过速终止时出现的窦性心动过缓或窦性停搏，患者常表现为黑矇、晕厥等。由于快慢综合征患者同时存在快速性和缓慢性心律失常，其主要的治疗措施是在安装起搏器的基础上应用抗心律失常药物。近年来，导管消融治疗开辟了房颤治疗领域的新纪元，也有研究开始探讨导管消融在治疗房颤相关的快慢综合征中的应用价值。马长生团队回顾性分析了阵发性房颤相关的快慢综合征患者100例，其中43例患者接受导管消融治疗，57例患者接受起搏器植入联合抗心律失常药物治疗，随访20个月后，结果显示，两组患者的心血管原因住院率差异无统计学意义，但消融组的窦律维持率更高，且成功维持窦律的患者均无黑矇或晕厥发作[13]。这为此类患者的治疗方案提供了另一种新选择，而该研究结果也直接改写了2016年欧洲房颤管理指南中针对房颤相关心动过缓导管消融治疗的推荐级别(由IIb类推荐提升为IIa类推荐)[6]。

2.4 重视提升我国心血管疾病医疗服务质量，积极推动我国心血管疾病的预防

随着医疗改革的不断深化，我国医疗服务水平明显提高。但进一步提升医疗质量和服务效能，仍是我们面临的重要挑战。2019年11月22日，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、国家心血管疾病临床医学研究中心和中华医学会心血管病学分会联合启动了“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程(Cardiovascular Disease Quality Initiative，CDQI)，旨在实现心血管疾病管理能力的全面提升。该项目以“公益、学术、友好”为理念，将建立覆盖全国各级医疗机构的高血压、胸痛性疾病、心房颤动、心力衰竭、瓣膜病、肺血管病、复杂高危冠状动脉介入治疗、心血管与代谢疾病、心脏康复、心血管护理等专病中心，通过现代化信息技术手段，以“评估、反馈、改进、再评估”的循环模式不断提高我国心血管疾病的核心诊疗能力。同时，也将通过建设心血管诊疗能力大数据平台和精细化专病队列，打造具有国际影响力的中国心血管病数据库，切实推动我国心血管的综合防控与临床研究。

此外，随着我国经济社会快速发展，人们生活方式逐步改变，我国面临着越来越沉重的心血管疾病负担和经济负担，单纯依靠提升诊疗水平无法解决这一困境，亟需大力推动我国心血管疾病预防事业的发展。

马长生团队研究分析了我国目前心血管疾病的现状，发现我国在冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、心力衰竭、房颤患者的管理方面，最佳研究证据和临床实践之间仍存在很大的差距。此外，指出了我国医院往往侧重于心血管疾病的急性期治疗而忽视长期管理的现状，以及卫生保健系统面临的结构性问题，初级卫生保健系统过于薄弱，无法有效地控制和管理心血管疾病的危险因素。因此，马长生团队呼吁加强我国心血管疾病的预防和社区卫生服务能力建设，改变以治疗为主的卫生服务体系，实现医疗服务模式的转变，推进心血管疾病的预防和管理[14]。

除此之外，马长生及团队通过回顾既往研究，总结了可纠正的不健康生活方式(如吸烟、饮酒、体力活动量不足、心理压力等)、心血管疾病危险因素(如超重和肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)及其他心血管疾病与房颤发生风险之间的关系，表明通过采用群体干预和高危人群预防相结合的策略，同时促进健康生活方式，积极控制心血管疾病及其危险因素，有相当高比例的房颤是可以预防的，这对减轻我国人群房颤的疾病负担至关重要(图4)[15]。

图4 心房颤动的预防[15]