前牙区连续多牙即刻种植、即刻修复的临床研究

罗 佳， 张 宇， 蒋 析， 任抒欣， 欧阳思远， 于海燕

（北京大学口腔医学院种植科，北京100081）

前牙区早期、延期种植修复及软组织增量后，对水平方向上牙龈轮廓的恢复有一定作用，但对垂直向，尤其是牙间乳头萎缩的恢复十分有限[1]。严格把握前牙即刻种植、即刻修复的适应证及技术操作要求可以最大限度保留软组织形态[2-4]。Kan等[5]报道，前牙区单牙即刻种植、即刻修复对于牙间乳头的保持和恢复有良好作用。由于相邻种植体之间牙间乳头的退缩，前牙区连续多牙的种植修复一直被认为是种植修复在美学上的挑战[6]。采用即刻种植、即刻修复技术有望最大限度地保留牙间乳头，降低重建的必要性和难度。国际上对前牙区连续多牙即刻种植的报道极少，而即刻种植、即刻修复的研究未见报道[7]。本研究拟通过对前牙区连续多牙行即刻种植、即刻修复，评价牙间乳头等软组织的保存效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究的对象为就诊于北京大学口腔医院种植科的21例患者。本项研究获得北京大学口腔医学院生物医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：前牙区连续2颗及以上不能保留的患牙；在上颌，牙根矢状向位置分类为1～3类[8]，CBCT显示上颌和下颌唇侧骨板完整，剩余牙槽骨可以容纳标准种植体。

排除标准：有局部急性感染；影响骨结合的系统性疾病；接受过放射治疗；接受过双膦酸盐治疗；未经控制的糖尿病；吸烟量大（＞20支/d）；重度磨牙症。

1.3 方法

1.3.1 治疗过程 术前预防性使用抗生素。局部麻醉，上颌采用不翻瓣技术拔除患牙，清创，级差备洞，在偏腭侧植入种植体（Ankylos系统，美国Dentsply公司；NobelBiocare Active系统，美国Nobel公司），在种植体与唇侧骨板之间的间隙内植入人工骨（成分：Bio-Oss骨粉+Bio-Collagen骨胶原；瑞士Geistlich公司）。下颌采用翻瓣手术拔除患牙，清创，级差备洞，植入种植体（Ankylos系统，美国Dentsply公司），同期行引导性骨再生（guided bone regeneration,GBR）手术进行唇侧骨增量。植入扭矩＜35 N·cm的种植体被排除研究。种植体植入后安装修复转移杆或直接选择修复基台，并以标准扭力锁紧基台。手术完成后制取种植体水平印模或基台水平印模，由技工室制作临时修复体；或由临床医师直接在椅旁制作临时修复体并于手术后48 h内戴入。上颌修复体均为单冠，需具备良好的穿龈形态以形成龈袖口封闭，并维持牙龈乳头形态。在维持牙龈缘水平向轮廓外形的同时，应避免垂直向压迫牙龈缘；下颌由于缺牙间隙较小，使用最小直径种植体的同时，需保证相邻种植体间3 mm的间隙。因此，采用种植体支持的固定桥修复，桥体龈端应适当压迫牙龈以塑形牙龈乳头。即刻修复体有螺丝固定和预成固位帽弹性卡抱固位2种固定方式，不使用粘接修复。临时修复体的咬合接触为正中不接触，前伸、侧方尽量脱离接触。术后嘱患者避免用前牙咬物；种植术后6个月完成并戴入永久修复体；永久修复后1年复诊。典型病例见图1。

1.3.2 评价指标 修复体戴入即刻及1年后分别拍摄平行投照根尖片测量MBL，于术前及术后1年通过PES评分评价种植体周围软组织[9]，通过Jemt牙间乳头评分评价牙间乳头[10]。PES包括近中龈乳头、远中龈乳头、牙龈缘高度、牙龈缘轮廓外形、牙槽突丰满度、软组织颜色及软组织质地共7个指标，每个指标均以2分代表“很好”、0分代表“很差”、1分介于两者之间，最终得分为7个指标分数相加的总分[9]。Jemt牙间乳头评分则专注于牙间乳头外形：牙间乳头完全缺失为0分，缺失1/2以上为1分，牙间乳头恢复1/2及以上但未充满牙间隙为2分，完全充满牙间隙并与邻牙牙间乳头外形协调为3分，牙龈增生覆盖种植修复体或邻牙且外形不规则为4分[10]。

1.4 统计学分析

图1上前牙多牙即刻种植、即刻修复典型病例Figure 1 A typical case of immediate implantation and restoration for multiple teeth in the anterior maxilla

使用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析。描述性分析一般情况，对T0和T1时的PES、Jemt牙间乳头评分进行自身对照的配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

自2015年11月—2018年6月共纳入21例患者，其中上颌10例，下颌11例；男性13例，女性8例；年龄25～56岁，平均年龄（44±8.8）岁。

上颌组10例患者中1例为多个上前牙桩核冠修复失败无法保留的病例，9例为外伤所致多个上前牙根折或冠根折无法保留；共植入21枚种植体，完成21枚修复体。下颌组11例患者均为重度牙周炎致患牙无法保留的病例；共植入22枚种植体，完成11个固定桥修复单位。T1时，2组修复体存留率和种植体存留率均为100%。

2.2 评价指标结果

T1时上颌组种植体近中、远中MBL分别为（0.4±0.5）mm和（0.5±0.6）mm；下颌组种植体近中、远中MBL分别为（0.2±0.3）mm和（0.3±0.5）mm。上颌组与下颌组MBL的差异无统计学意义。

由于上、下颌种植体植入方式及修复方式均有所不同，因此分别比较各自T0时与T1时的PES、Jemt牙间乳头评分，而不对上颌、下颌间的结果进行比较。T0时与T1时PES评分及Jemt牙间乳头评分的差异均无统计学意义，详见表1。

2.3 并发症

21例患者中出现3例临时修复体松动，均为上颌纵向螺丝固定的单冠修复体，发生在种植术后2～3个月。其中2例为复诊时发现的中心螺丝松动，重新旋紧固位螺丝后，临时修复体未出现其他并发症；另1例因未及时处理而出现植骨感染，经清创处理后愈合。

3 典型病例

患者男性，32岁。因外伤致11、21牙冠根折，无法保留，行即刻种植、即刻修复。按照标准临床程序进行治疗（图1A～E）。永久修复时，临床检查显示牙间乳头保存效果较好（图1F），X线片检查见牙槽间隔高度及唇侧骨板维持稳定（图2）。

表1 T0和T1时的PES评分和Jemt牙间乳头评分(分，±s)Table 1 PES score and Jemt papilla score at T0 and T1(score,±s)

表1 T0和T1时的PES评分和Jemt牙间乳头评分(分，±s)Table 1 PES score and Jemt papilla score at T0 and T1(score,±s)

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图2上前牙多牙即刻种植、即刻修复典型病例X线片Figure 2 X-ray photographs of the typical case of immediate implantation and immediate restoration of multiple anterior teeth

4 讨论

4.1 即刻种植、即刻修复的意义

前牙区的牙列缺失常伴组织缺损，水平向组织增量可获得较满意的治疗效果，而垂直向的组织增量，尤其是牙间乳头的重建则十分困难。早期的研究认为，前牙区单牙即刻种植术后1年出现软组织退缩等并发症的风险较大[11-13]。但近年的研究显示，经严格控制适应证，组织增量、即刻修复等规范治疗，即刻种植、即刻修复可以获得良好的和稳定的美学效果，尤其对牙间乳头的保存效果显著。因此，前牙区连续多牙的即刻种植、即刻修复能为临床医生提供选择。

天然牙缺失后，牙龈组织在短时间内即发生塌陷，随之发生唇侧骨板的改建、牙槽间隔的降低。Tarnow等[14]的研究表明，相邻种植体之间牙龈乳头的高度取决于种植体间距。因此，建议美学区域连续多牙种植修复时尽量选取直径较小的种植体以保证相邻种植体之间至少3 mm的间距。另一研究中，Tarnow等[15]指出，天然牙的生物学宽度是形成于骨嵴顶水平之上的，而种植体周围的生物学宽度则形成于嵴顶骨水平以下，支持骨水平的降低造成相邻种植修复体间龈乳头的高度明显降低，即便种植体间距＞3 mm，牙龈乳头的降低也难以避免。另有学者指出，牙齿缺失后，应保留唇侧牙龈的完整性；同时当类似于天然牙穿龈区外形的修复体在短时间内伸入牙槽窝内龈缘水平以下3 mm的深度时，牙槽嵴顶的软硬组织会“认为”天然牙尚未缺失，龈缘水平不会发生明显降低或改变[16]。因此，我们可以认为即刻种植、即刻修复的目的除了能临时修复缺失牙，恢复美观，更重要的是封闭牙龈袖口，维持牙龈水平。

4.2 拔牙或缺牙原因对结果的影响

本研究中，上前牙区的牙拔除原因为外伤导致的冠折、根折或桩冠修复失败。患者就诊时牙根尚未拔除，且牙周组织健康，唇侧牙槽骨及牙槽间隔由于牙齿的存在得以保留。经术前CBCT检查，上颌组排除了上颌牙根矢状向位置为4类的患者[8]，而仅选择牙槽骨板完整的患者。术中采用不翻瓣技术拔除患牙，于偏腭侧植入种植体，唇侧间隙植骨，并即刻修复维持软组织形态，最大限度地保存了唇侧骨板。下前牙区牙拔除原因均为重度牙周炎，牙齿在拔除之前，牙周支持组织包括牙槽间隔已因牙周炎症的破坏而大部丧失，术前PES评分较低。即刻种植、即刻修复一方面能维持现有的牙龈水平，另一方面能恢复美观形态及部分功能，缩短患者的缺牙期。因此，对于上、下前牙区由于各种原因待拔除的患牙，特别是连续多牙，如果其牙槽骨条件可满足初期稳定性的要求，且咬合状态可控制，可采用即刻种植、即刻修复的治疗方法。

4.3 前牙多牙即刻种植、即刻修复的咬合控制

上前牙连续多牙即刻种植、即刻修复的咬合调整也是该治疗程序的一个关键要素。切牙或尖牙常常作为个别正常牙合中的前伸切牙导或侧方尖牙导。单个前牙即刻种植、即刻修复时可由相邻前牙作为前导或调整为组牙功能，从而在愈合期对单个种植修复体进行保护。但多个前牙缺失后再行修复时常常难以完全避免前伸牙合时前牙的接触，而只能以种植修复体作为前导，此时应调整为多牙均匀接触，初期稳定性相对较差的种植修复体脱离接触；侧方调整为后牙组牙功能牙合，尖牙最好脱离接触，同时嘱患者切勿用前牙咬物，并制作保护性软牙合垫，于睡眠时使用。待种植体愈合制作永久修复体时，再根据实际咬合情况恢复切牙导或尖牙导。

4.4 种植系统连接方式的影响

本研究中所使用的2种种植系统均为平台转移与锥度连接设计。平台转移与锥度连接的设计可以使生物学宽度中的炎症细胞浸润带远离种植体颈部边缘骨，可能对维持种植体颈部骨水平及牙槽间隔有一定的积极作用[17]。研究中所使用的临时修复体为螺丝固定一体树脂冠或修复基台与弹性卡抱固位的树脂临时冠，均避免了粘接剂的使用。临时修复体的穿龈区应在水平方向和近、远中方向上维持牙龈形态，避免垂直向压迫牙龈乳头和牙龈缘，亦可在邻接区龈端留出3 mm以上的间隙以保证牙龈乳头的空间。

本研究中并发症均为螺丝固定的单冠临时修复体松动。因即刻种植是将种植体植入于牙槽窝内的偏腭侧位，最大限度保留了牙槽间隔；术后即刻，为保证种植体的初期稳定性，不可使用较大的扭力使修复体就位，螺丝固定的临时修复体有可能受牙槽间隔或腭侧骨板的阻挡而无法完全就位。随着骨改建的发生，骨阻挡消失，修复体即发生松动。松动的修复体与种植体平台之间的间隙是引起感染的重要原因。而弹性卡抱固位的树脂冠所使用的修复基台颈部较细，于术中直视下置入可保证基台完全就位，调整临时冠穿龈形态亦可保证完全就位。观察期内未发生临时冠或基台的松动，因而未出现感染等并发症。

综上所述，本研究中，前牙区连续多牙缺失即刻种植、即刻修复的治疗方式获得了满意的修复体、种植体存留率及边缘骨水平稳定性，可较好地保存牙间乳头。应注意严格把握适应证，遵循治疗要点，做好患者的宣教和随访，密切观察并及时处理并发症。