不同螺钉内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓损伤的疗效

张建国

（密云区医院，北京 101500）

摔伤、扭伤、交通意外以及老年患者骨质疏松等都会引起踝关节骨折，踝关节骨折常见症状为踝关节疼痛、肿胀，疼痛较剧烈，踝关节X线片或CT可明确诊断，若经X线或CT检查未发现骨折，可进行踝关节磁共振检查，明确踝关节周围组织损伤，如侧副韧带、胫腓联合韧带、下胫腓损伤等[1]。对踝关节骨折合并下胫腓损伤进行手术复位和内固定是主要的治疗方法，且不同螺钉内固定治疗方案取得的效果不同。本研究分析在对踝关节骨折合并下胫腓损伤治疗中使用不同螺钉内固定方式的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至12月密云区医院收治的73例踝关节骨折合并下胫腓损伤患者为研究对象，根据随机数字表法分为两组，研究组患者38例，男性20例，女性18例；年龄18～68岁，平均年龄（43.26±10.11）岁；交通意外13例，扭伤25例。对照组患者35例，男性21例，女性14例；年龄18～68岁，平均年龄（43.69±10.33）岁；交通意外14例，扭伤21例。两组患者性别、年龄、受伤原因比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经密云区医院伦理委员会批准。

纳入标准：影像学检查均符合踝关节骨折合并下胫腓损伤的诊断标准[2]；符合手术指证；发病时间短于一周。所有患者均签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤；合并精神疾病；其他原因造成胫腓损伤；单纯胫腓损伤；其他类型骨折。

1.2 方法

患者取仰卧位，进行腰硬联合麻醉后，首先行外踝复位，取出骨膜或嵌入骨折线的韧带，撬起下胫腓联合，但下胫腓联合韧带损伤的一部分不进行缝合修复。垂直于骨折线钻孔，根据骨折部位解剖直径的不同选择螺钉固定。

研究组患者用非刚性内固定：在腓骨上钻骨道，做1 cm左右切口，采用牵引导丝，将重建钢板从腓骨侧面通过骨道从胫骨侧出，将钢板固定在胫骨内侧，将缝线打结固定。对照组患者用传统螺钉固定：采用直径为3.5 mm的皮质骨螺钉，以由后向前大约30°的方向将其从腓骨到胫骨置入，使螺钉位于踝关节水平间隙上方2～4 cm处。

1.3 观察指标

①治疗效果分为显著改善、改善、无效3种。显著改善：骨折部位解剖复位，临床症状消失，踝关节功能恢复正常；改善：骨折部位一般复位，临床症状减轻，踝关节功能基本恢复；无效：骨折部位未复位，临床症状未减轻，踝关节功能未恢复。总有效=（显著改善+改善）例数/总例数×100%。

②运动功能评分（FAM）标准：50分以下为严重运动障碍，51～84分为明显运动障碍，85～95为中度运动障碍，96～99分为轻度运动障碍。

③运动功能恢复评价标准：根据术后活动是否疼痛、活动范围等，评判为优、良、中、差。

④视觉模拟评分（VAS评分）：共10分，分数越高疼痛越严重，0分表示不疼痛，10为剧烈疼痛。

⑤X线、CT等进行影像学评价骨折复位情况，解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位和对线完全良好；一般复位：骨折的某种移位仍未纠正，骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍；较差复位：骨折的某种移位未纠正，对肢体功能有明显妨碍[3]。复位良好率=解剖复位率+一般复位率。

⑥并发症：关节僵硬、伤口感染、疼痛、运动障碍。

⑦生活质量：自制问卷评价患者的睡眠、生理功能、心理功能、日常生活功能。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

研究组患者治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组患者运动功能恢复评价

研究组患者运动功能恢复优良率高于对照组（P ＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者运动功能恢复评价[例（%）]

2.3 两组患者VAS、FAM评分比较

研究组患者治疗后VAS评分低于对照组（P＜0.05），FAM评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS、FAM评分比较（±s，分）

表3 两组患者VAS、FAM评分比较（±s，分）

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 n VAS评分 FAM评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 38 6.23±1.48 3.04±0.68* 50.49±10.16 80.26±9.68*对照组 35 6.67±1.55 5.85±1.01* 50.83±10.39 64.33±10.03*t 1.241 14.043 1.141 6.904 P 0.219 0.000 0.888 0.000

2.4 两组患者复位情况评价

研究组患者复位良好率优于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者复位情况评价[例（%）]

2.5 两组患者并发症比较

研究组患者关节僵硬、伤口感染、疼痛、运动障碍等并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

2.6 两组患者生活质量比较

研究组患者睡眠、日常生活功能、生理功能、心理功能等生活质量评分均优于对照组（P＜0.05），见表6。

3 讨论

下胫腓是维持踝关节稳定的重要结构，损伤后会影响踝关节稳定性，需要进行有效治疗。下胫腓损伤可单独发生，但多伴有踝部损伤，如果治疗不当，易造成踝关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性骨关节炎等并发症[4-5]。陈旧性下胫腓损伤比较少见，主要是由于早期没有正确认识并治疗急性下胫腓损伤所致。踝关节骨折合并下胫腓损伤治疗原则为：①应恢复骨折的腓骨长度并纠正其旋转移位，重建腓骨解剖结构对踝关节功能恢复至关重要；②要尽可能对踝骨折进行复位和固定；③处理下胫腓关节[6]。不同的固定方法和固定螺钉对治疗效果和运动功能的影响不同。

目前在临床上进行固定的方法有刚性固定和非刚性固定，传统的螺钉固定均为刚性固定，具有操作简单、固定牢固等特点，但是其在负重练习中易发生断裂，会给患者造成二次伤害，影响运动功能，还会产生疼痛等并发症[7]。本次研究中，使用非刚性内固定方式，治疗总有效率、运动功能恢复、复位情况均优于对照组，VAS评分低于对照组，FAM评分高于对照组，并发症发生率与对照组相当。这证明非刚性内固定方式可以减轻疼痛，并不会增加并发症，改善运动功能，提高患者的生活质量，具有显著治疗效果。非刚性内固定主要固定在下胫腓关节后，保留患者生理功能，改善脚踝部位的生物力学性能，且受力分布均匀，不会断裂，避免患者受到二次伤害。程锐等[8]研究结果表明，非刚性固定组踝关节功能改善情况优于刚性固定组，非刚性固定组并发症发生率为8.57%，与刚性固定组14.28%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与本研究结果一致。另有研究证明[9]非刚性内固定方式还可以缩短手术时间和患者下床活动时间，患者术后康复较好，有利于运动功能的恢复。因此非刚性内固定方式在踝关节骨折合并下胫腓损伤治疗中具有一定的优势，更利于患者的康复，具有临床应用的价值。

表5 两组患者并发症比较[例（%）]

表6 两组患者生活质量比较（±s，分）

表6 两组患者生活质量比较（±s，分）

组别 n 睡眠 日常生活功能 生理功能 心理功能研究组 38 71.49±8.03 70.42±4.22 72.29±9.12 68.67±7.34对照组 35 61.43±8.05 58.12±5.28 62.28±6.33 52.09±9.11 t 5.341 11.036 5.403 8.594 P 0.000 0.000 0.000 0.000

综上所述，在对踝关节骨折合并下胫腓损伤的治疗中使用非刚性内固定方式，治疗效果显著，且疼痛较轻，关节运动功能恢复较好，复位情况也好，并发症低，安全性高。