肋骨骨折的法医学鉴定研究与分析

罗丹雄

[摘要] 目的 分析肋骨骨折的法医学鉴定结果。 方法 对鉴定所2017年6月—2019年6月受理的144例肋骨骨折经法医学鉴定的案例的临床资料进行回顾性分析。对早期就诊的临床医学资料与鉴定过程的法医学鉴定资料进行对比分析研究。 结果 法医学鉴定结果与临床医学诊断结果有一定误差，临床医学诊断结果准确率为73.61%，漏诊率达20.83%，误诊率达5.56%。鉴定过程中结合多排螺旋CT扫描、三维重建等技术的丰富影像学图像，可以减少鉴定误差，提高鉴定准确度。 结论 肋骨骨折伤者在临床医学诊断与法医学鉴定上都可能存在一定误差，为提高鉴定结果准确性，提升法医学鉴定价值，需要在鉴定过程中结合影像学检查方式综合分析考虑。

[关键词] 肋骨骨折;法医学鉴定;影像学检查

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）08（b）-0054-03

Research and Analysis of Forensic Identification of Rib Fractures

LUO Dan-xiong

Forensic Clinical Laboratory of Guangdong Tianjian Forensic Laboratory， Guangzhou， Guangdong Province， 510080 China

[Abstract] Objective To analyze the results of forensic identification of rib fractures. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 144 cases with rib fractures forensically identified by the laboratory from June 2017 to June 2019 was performed. A comparative analysis of the clinical medical data and the forensic identification of the identification process in the early consultation. Results There was a certain error between the forensic identification results and clinical medical diagnosis results. The accuracy rate of clinical medical diagnosis results was 73.61%， the missed diagnosis rate was 20.83%， and the misdiagnosis rate was 5.56%. The rich imaging images combined with multi-row spiral CT scanning， three-dimensional reconstruction and other technologies in the identification process can reduce identification errors and improve identification accuracy. Conclusion wounded with rib fractures may have certain errors in clinical medical diagnosis and forensic identification. In order to improve the accuracy of the identification results and enhance the value of forensic identification， comprehensive analysis and consideration should be taken in the identification process in combination with imaging examination methods.

[Key words] Rib fracture; Forensic identification; Imaging examination

肋骨骨折属于胸部损伤，可由直接暴力或间接暴力造成，在法医学鉴定中较为常见。肋骨骨折的主要形成因素是伤者钙元素缺乏、骨质疏松、骨质肿瘤、骨质软化等造成，受到外力影響时也容易造成肋骨骨折。肋骨骨折会形成剧烈的疼痛，严重时会引起肺部感染，危及生命。伤者在受伤后的不同时间内进行拍片检查，可能得到的诊断结果是不同的，临床医学诊断与法医学鉴定中在结果准确性上都有误差[1]。这是由于胸部的重叠结构较多，肋骨结构单薄，且肋骨与重叠软组织缺乏对比，所以在拍片过程中，肋骨骨折情况的显示较不清晰。另外，由于拍片的角度不同，或采用不同的影像学检查手段，伤者肋骨骨折在数量与部位上的呈现不同[2]。所以在肋骨骨折的法医学鉴定中，鉴定结果的准确性还有待提高，需要选择适宜的鉴定技术和方法以提高鉴定准确性与精确性，从而提升法医学鉴定价值。以该鉴定所2017年6月—2019年6月与受理的144例肋骨骨折案例展开具体分析，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

对鉴定所受理的144例肋骨骨折经法医学鉴定的案例的临床资料进行回顾性分析。144例肋骨骨折伤者的病例资料完整，在鉴定资料中，包括X线影像资料与CT影像资料。法医学鉴定中采用多排螺旋CT扫描、三维重建等影像学检查技术。

1.2  方法

对144例肋骨骨折伤者的基本情况、鉴定结果进行数据分析。伤者一般情况包括伤者年龄、性别、骨折部位、骨折原因等，伤者鉴定资料包括早期就诊的临床医学诊断资料、鉴定过程的法医学鉴定资料。

2  结果

2.1  伤者年龄组成与性别分布

144例肋骨骨折伤者中，男性伤者109例，占比75.69%，女性伤者35例，占比24.31%。从伤者性别分布上来看，肋骨骨折伤者男性占比较高，男女比例3.1：1。144例肋骨骨折伤者中，年龄组成为15～65岁，其中，15～25岁年龄阶段肋骨骨折伤者34例，占比23.61%;26～35岁年龄阶段肋骨骨折伤者43例，占比29.86%;36～45岁年龄阶段肋骨骨折伤者29例，占比20.14%;46～55岁年龄阶段肋骨骨折伤者21，占比14.58%;56～65岁年龄阶段肋骨骨折伤者17例，占比11.81%。从伤者年龄组成上来看，年龄为26～35岁伤者在骨折概率上较高，其次是年龄为15～25岁伤者。

2.2  伤者肋骨骨折的部位分析

144例肋骨骨折伤者中，单根肋骨骨折的有48例，占比33.33%，多根肋骨骨折的有96例，占比66.67%。这说明在肋骨骨折伤者中，多为多根肋骨骨折，在受到外力影响时，胸部受损伤程度较高。另外，在144例肋骨骨折伤者中，粉碎性骨折伤者12例，占比8.33%，这说明粉碎性骨折一般较不常见，可能在较严重损伤情况下发生。对144例肋骨骨折伤者的骨折肋骨数量进行统计，共285根，除去单根肋骨骨折的伤者48例，剩余多根肋骨骨折的伤者中，平均每人肋骨骨折数为2.47根。285根肋骨骨折中，发生于4～7肋的肋骨骨折有240根，占比84.21%，这说明肋骨骨折多发于4～7肋。在144例肋骨骨折伤者中，骨折部位分布不一，有腋段骨折伤者、前段骨折伤者、后段骨折伤者、颈断骨折伤者，也有伤者同时多个部位骨折。285根肋骨骨折中，发生于腋段的有173例，占比60.70%，发生于前段肋骨的有48例，占比16.84%，发生于后段肋骨的有46例，占比16.14%，发生于颈断的有18例，占比6.32%。这说明在肋骨骨折伤者的骨折发生部位中，腋段是肋骨骨折的常见骨折部位。见表1。

2.3  伤者肋骨骨折的原因分析

144例肋骨骨折伤者中，由于拳脚或棍棒击打造成的肋骨骨折有33例，占比22.92%;由于锐器造成的肋骨骨折有29例，占比20.14%;由于高处跌落造成的肋骨骨折有21例，占比14.58%;由于交通事故造成肋骨骨折的51，占比35.42%;其他因素造成的肋骨骨折有10例，占比6.94%。這说明造成肋骨骨折的原因多样，其中，由于交通事故形成的肋骨骨折占比较高。

2.4  法医学鉴定与临床医学诊断比较

144例肋骨骨折伤者在早期就诊的临床医学诊断结果中，显示只有106例肋骨骨折，其中，漏诊30例，误诊8例。这说明临床医学诊断与法医学鉴定比较上，法医学鉴定在鉴定结果准确率上更高，临床医学诊断正确率仅达73.61%，漏诊率达20.83%，误诊率达5.56%。

3  讨论

肋骨骨折是胸外科的常见疾病类型，引发肋骨骨折的因素多样，一般在老年群体中，肋骨骨折的发生率较高，由于老年群体钙元素流失、骨质疏松、骨质软化等情况的存在，所以在正常的活动状态或受到外力影响时可能造成肋骨骨折[3]。但随着肋骨骨折发生率增高，从肋骨骨折伤者的一般情况中进行分析，可以发现的是，肋骨骨折在青少年群体中也逐渐多发，这与青少年群体受直接暴力因素影响相关。在肋骨骨折发生原因中，由于拳脚或棍棒击打造成的肋骨骨折例数较多，占比达22.92%，由于交通事故造成肋骨骨折的概率最高，达35.42%，所以肋骨骨折的发生原因是多样的，涉及的年龄层较广，不具有较强的特殊性。肋骨骨折发生后，常伴随持续性的疼痛，骨折较严重的伤者，可能损伤肺部，伴随呼吸困难等问题，直接影响伤者的生命安全[4]。临床上对肋骨骨折伤者的治疗措施一般采用手术治疗，以镇痛、清理呼吸道分泌物为主要治疗方针，同时还需要防治伤者多种并发症的产生[5]。

3.1  法医学鉴定中肋骨解剖分析

法医学鉴定中对伤者肋骨骨折情况的分析通过肋骨解剖获得相关数据。人体的肋骨有12对，肋骨有骨骼与软骨组成，连接于胸骨与胸椎上，整体构成了胸廓，起到了对胸腔内脏器的保护作用[6]。一般肋骨骨折损伤的部位主要集中于4～7肋，由于1～3肋骨较短，与锁骨、肩胛骨等相连接，所以受到一定程度的保护作用，一般在肋骨骨折的发生率上不高。但4～7肋骨较长，在受到外力作用时容易造成骨折，所以4～7肋也是主要的骨折发生部位[7]。在8～10肋骨部位上，由于其与胸骨连成肋弓，具有较好的弹性，因此在受到外力影响时并不是很容易发生骨折，而11～12肋骨的前端处于游离状态，所以并不固定，因此不容易发生骨折。通过对法医学鉴定结果分析，在肋骨骨折的发生部位上，有84.21%发生于4～7肋位置，多发于腋段，通过对肋骨解剖结构的分析，由于外力作用于胸部，直接将外力传导与肋骨，受外力影响的肋骨向内弯曲，固定性较高的肋骨达到一定限度后折断，造成肋骨骨折现象发生。马东程等人[8]研究中也指出，肋骨骨折主要发生部位为4～7肋，发生概率为85.02%，与该次研究结果较为一致。法医学鉴定中通过对伤者肋骨骨折数量、骨折部位、骨折程度的判断能够确定致伤原因，确定伤残等级。

3.2  临床医学诊断结果分析

临床医学诊断结果与法医学鉴定结果具有一定差异，临床医学诊断中，存在误诊与漏诊情况，对临床医学诊断结果进行分析，产生误诊与漏诊的原因多样。一方面，伤者在肋骨骨折发生后伴随着剧烈疼痛，在体位变化时疼痛加剧，所以临床诊断中医生不能够对伤者的体位进行改变，只能够通过伤者胸部外伤史与临床表现进行初步判断，结合X线拍摄影像图进行肋骨骨折诊断分析，但在X线影像图拍摄中，由于拍摄角度问题、伤者体位问题、胸部结构重叠问题，在影像图的呈现上可能并不能够对肋骨骨折的全部情况形成全面体现，所以临床医学诊断中常引发漏诊与误诊现象。另一方面，部分肋骨骨折伤者并未在骨折发生时及时就诊，某些部位肋骨的愈合较快，在后期临床诊断中，对于骨折发生情况的诊断与检查可能无法对伤者原有骨折情况进行精准判断，所以产生了误诊与漏诊问题。

3.3  肋骨骨折的法医学鉴定措施

通过对临床医学诊断与法医学鉴定的分析可知，在鉴定结果的准确性上还有待提升，临床医学诊断与法医学鉴定的结果在一致性上仅达73.61%，还有26.39%的误诊与漏诊率。刘新宇等人[7]在研究中指出，临床医学诊断与法医学鉴定结果一致性上为72.30%，与该次研究结果较为一致。可以明确的是，临床医学诊断与法医学鉴定间具有一定差距，且法医学鉴定中也具有一定的提升空间，在鉴定结果准确性与精确性上还有待提高。通过对144例肋骨骨折案例临床资料的回顾性分析，对其中所使用的多排螺旋CT扫描、三维重建、容积再现等技术手段进行分析。其中，有2例临床医学诊断中，通过阅片确定伤者肋骨骨折的发生部位于3～5肋骨，而法医学鉴定中对发生部位确定于4～7肋骨，经过多排螺旋CT扫描进行技术复查，确定肋骨骨折发生部位为3～7肋骨。所以通过对临床医学诊断、法医学鉴定、影像学检查结果的分析可知，在临床医学诊断与法医学鉴定在结果的准确性上都还有待提升，法医学鉴定为获得更高的鉴定价值，需要科学结合影像学检查，提高鉴定结果准确性。

144例肋骨骨折伤者中有126例伤者在临床医学诊断中接受X线检查，但在X线检查的准确率上并不高，临床医学诊断中30例误诊伤者中，由于骨折X线征象不明显，所以未判断为肋骨骨折，误诊概率为20.83%。梁启堂等人[5]对肋骨骨折在X线检查中的误诊概率研究为19.89%，与该次研究结果较为一致。在该问题上，可以从两个措施上加以解决：一方面，临床表现疑似为肋骨骨折的，在X线拍摄中应形成多角度投照;另一方面，一般肋骨骨折伤者在三周后骨折愈合，所以可以在肋骨损伤3周后进行X线复查，提高检查的准确性。

法医学鉴定中结合多排螺旋CT扫描能够形成更加精准、全面的影像学资料，多排螺旋CT扫描中，平扫期与加强扫描期的影像学资料有一定差异。CT平扫在确定骨折发生情况的确定上较准确，能够对细小骨折线形成明确显示，但CT平扫对于骨折线的全程与粉碎性骨折的移位难以较好体现，所以还需要进行加强扫描。多排螺旋CT扫描中，通过对伤者三维图像的重建，能够在较短的时间内形成影像图资料，对伤者内脏损伤情况、肋骨损伤情况形成较为明确的体现，对轻微骨折也能够清晰体现。法医学鉴定中采用多排螺旋CT扫描方式，能够形成骨折空间的解剖结构图，较好地提高了法医学鉴定的准确性与精确度。

综上所述，肋骨骨折在临床医学诊断中存在一定不足，诊断结果准确性不高，法医学鉴定中对肋骨骨折的鉴定与诊断需要有效结合影像学检查方式，结合多排螺旋CT扫描、三维重建等技术的丰富影像学图像资料，这有利于减少法医学鉴定误差，提高法医学鉴定准确度与精确度。从肋骨骨折的法醫学鉴定价值上来看，当前在影像学技术不断更新、技术应用较为广泛的条件下，法医学鉴定价值也在不断提高，对伤者肋骨骨折数量、骨折部位、骨折程度的判断准确性较高，能够确定致伤原因与伤残等级，具有较高的鉴定价值与意义。

[参考文献]

[1]  李伟.多层螺旋CT在隐匿性肋骨骨折法医学鉴定中的应用分析[J].中国刑警学院学报，2017（4）：101-103.

[2]  王翔.多层螺旋CT三维重建在肋骨骨折诊断及法医临床鉴定中的作用分析[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（65）：193-196.

[3]  石昆，陈旭，任嘉诚.胸骨骨折合并肋骨骨折致伤方式推断法医学鉴定1例[J].法医学杂志，2019，35（1）：118-119.

[4]  陈梅英.螺旋CT三维重建在肋骨骨折法医临床鉴定中的应用分析[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（19）：165.

[5]  梁启堂，钟向阳，张嘉瑜，等.多种影像检查技术在肋骨骨折法医鉴定中的应用价值[J].现代医用影像学，2019，28（2）：252-254.

[6]  王明.螺旋CT三维重建在肋骨骨折法医临床鉴定中的应用分析[J].中国实用医刊，2018（34）：181.

[7]  刘新宇，白梅.多层螺旋CT三维重建在肋骨骨折诊断及法医临床鉴定中的应用研究[J].世界最新医学信息文摘，2018， 18（86）：207-209.

[8]  马东程，王明勇.多发肋骨骨折的法医临床医学鉴定[J].临床医学，2018，34（23）：114-116.

（收稿日期：2020-05-11）