补气活血中药对腰椎间盘突出症术后马尾神经综合征的临床疗效

杨洪杰， 陈晓东， 赵海博， 梁鹏展

腰椎间盘突出症是临床骨科常见病，发病率高，马尾神经综合征(cauda equina syndrome，CES)是腰椎间盘突出症其中一个比较严重的并发症，CES是指椎间盘髓核突出、脱出或者游离后，突入椎管致马尾神经受压而出现鞍区持续性麻木及二便功能障碍为主要表现的临床综合征，研究表明，CES的总体发病率为0.07%～0.12%，约占全部腰椎间盘突出症的2%[1]。CES在临床上的出现往往导致治疗效果不佳已是众所周知的疑难问题，已引起骨科医师和神经科医师们的关注并成为研究热点。目前针对CES的治疗措施，基本流程为早期诊断，早期手术，缓解椎间盘突出或脱出游离髓核的物理压迫[2-4]。虽然手术方法对神经的物理压迫能及时解决，但却仅仅为马尾神经的恢复提供物理的空间，对已损伤的神经功能恢复作用微弱。已有的临床研究结果提示[5-6]，补气活血中药制剂对神经损伤功能恢复有较好效果，但具体量效关系的研究未见报道，笔者通过应用不同剂量补气活血中药制剂对腰椎间盘突出症术后CES患者进行临床治疗对照研究，取得良好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在罗湖区中医院就诊住院的60例辨证为气虚血瘀的腰椎间盘突出症术后遗留CES患者，诊断参考《中医病症诊断疗效标准》。随机分为治疗组、强化组及对照组3组，每组20例，应用补气活血中药制剂治疗，应用差异化的治疗方法，对照组行单纯减压手术治疗和传统护理，治疗组在行减压手术治疗后加用补气活血类中药治疗，而强化组仅补气活血中药汤剂中黄芪用量加倍。3组患者性别、年龄、基础病史及疾病种类等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者基线资料对比

1.2 诊断和纳入标准 (1)符合CES诊断标准：①有腰部疼痛或下肢放射痛情况；②鞍区存在持续性麻木感、肛门括约肌功能及性功能存在功能障碍情况；③存在肌肉功能障碍及相关反射消失情况；④X光检查及CT、MRI扫描显示腰椎椎管变窄以致压迫神经；(2)中医辨证为气虚血瘀者；(3)获得患者知情同意；(4)同意随访半年以上者。

1.3 排除标准 (1)单纯椎管变形、无神经症状者；(2)不耐受手术、麻醉者；(3)伴有严重内科疾病如心脏病等；(4)难以配合治疗者。

1.4 病例脱落标准 (1)不能配合者；(2)产生难以控制的并发症者；(3)不可预知的情况被迫中断治疗者。

1.5 治疗方法 对照组：对照组行单纯西医手术治疗和传统护理。一旦确诊即急诊行后路全椎板或半椎板椎间盘髓核摘除减压椎间植骨融合内固定术，术后配合激素脱水及营养神经等治疗。治疗组：在西医手术治疗的基础上联合补气活血中药汤剂治疗，并行相应护理。中药汤剂治疗：“补气活血”方剂：黄芪30 g，川牛膝15 g，地龙10 g，川芎15 g，当归15 g，杜仲10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g。由广东康美智慧药房代煎取汁200 mL装袋，每日1剂，分两次服用。强化组与治疗组手术及护理手段均一致，仅中药汤剂中黄芪用量加倍至每剂60 g。

1.6 主要观察指标 比较两组患者治疗后90 d脊髓功能恢复情况，使用国内较为公认的由Masato等[7]学者提出的ODI评分标准。⑴优：治疗后无腰痛或腿痛症状，鞍区持续性麻木感完全消失，二便功能正常，工作及生活不受影响；⑵良：腰痛或腿痛症状得到基本缓解，鞍区持续性麻木感大部分消失，二便功能障碍基本缓解，工作及生活基本正常；⑶差：腰痛或腿痛症状无明显缓解，鞍区持续性麻木感仍然存在，二便功能存在障碍，伴活动困难，不能自理。

1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计分析，三组患者的年龄、病程及治疗前后ODI评分比较用单因素方差分析。三组患者疗效比较用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组患者术前术后ODI评分比较 治疗后，三组患者的ODI评分均较术前明显改善，差异有统计学意义；术后90 d，治疗组和强化组的ODI评分均低于对照组，强化组低于治疗组，差异均有统计学意义，见表2。

表2 三组患者术前术后ODI评分比较

2.2 三组患者综合疗效比较 经秩和检验，三组患者疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），三组的总有效率：强化组>治疗组>对照组，见表3。

表3 三组患者综合疗效比较

3 讨论

CES的症状表现如腰腿痛及会阴麻木等，可参考中医的痹症和痿证辨证。中医学认为本病的病因责之于”瘀血停滞”，病机为”督脉通达不利”，缘患者素体亏虚或遭受外力损伤，督脉因之受损，气机上下通达不利，脏腑经络气血由之不和，瘀血停滞，而成本病。脊髓损伤后所产生的麻木疼痛等症状，与瘀血等有形之邪阻滞督脉，枢机升降失职，气血逆乱相关。中医学治疗本病主张整体辨证，由气血辨证入手为宜，故治法以活血化瘀，补气通络为重点。本病患者康复时间较长，卧床较久，经云：”久卧伤气”，气伤则虚，虚则血滞，故治疗时应顾及补气行气。在本次临床试验中，笔者对黄芪加大剂量重点加强其补气的功效，同时应用桃仁、川芎等活血之药，是以补气同时兼顾行血活血的功效，从而达到振奋元气，活血而不伤血，达到治疗麻木疼痛、肌肉无力症状之功效。

腰椎间盘突出症术后导致CES的治疗虽然仍是临床治疗难点，但中医药治疗为该病的治疗开拓了思路，且经过临床试验证明已取得了一定疗效。乔全来[8]等运用中西医结合的诊疗思路治疗15例椎间盘源性CES患者，优良率达80%。赵鹏等[6]对18例腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤患者术后采用《医林改错》补阳还五汤进行康复治疗，临床疗效显著。张艳等[9]自拟”补气活血化瘀通络”组方加减治疗CES，辅以针灸和按摩护理，结果提示中西医结合综合治疗马尾神经损伤优于单纯手术治疗。刘伯昊[10]在对32例高位腰椎间盘突出伴马尾神经损伤患者进行了随机对照临床试验，研究结果提示中医综合法治疗效果对比单纯西医治疗疗效更佳。

对CES的病理研究方面，王展等[11]在对27只家犬制备的马尾神经压迫模型研究发现:Bax与Bcl-2蛋白表达两者间呈现互相拮抗，在Bax/Bcl-2组成的复合体中，当Bax蛋白占据优势地位时会促进凋亡，诱发Caspase-3蛋白表达，导致神经元凋亡发生。马尾神经受压迫后反应性令脊髓前角运动神经元发生凋亡现象是马尾神经受损的基本病理过程。苏韫等[12]通过动物模型检测Bax、Bcl-2蛋白含量的表达，研究结果提示：黄芪多糖可以增加Bcl-2/Bax比例，降低NO含量，减少细胞凋亡的凋亡程度，其原理是通过增加凋亡抑制基因Bcl-2蛋白和降低凋亡促进基因Bax蛋白的表达。由此推测黄芪多糖对CES患者治疗的机理可能与降低凋亡促进基因Bax蛋白的表达有关，故加大补气中药剂量对CES患者术后康复具有一定理论依据。而在手术时机选择对CES影响方面的研究，林建春等[13]通过回顾分析发现：Ⅰ、Ⅱ型CES患者48 h内手术康复效果与48 h后手术的康复效果比较，后者疗效更佳。Ahn等[14]及Kohles等[15]的研究结果也表明CES患者48 h内手术对预后更有利。

作者认为中西医结合在诊治椎间盘源性CES方面具有明显的优势。根据本次临床试验，术后残留马尾神经症状的患者服用补气活血中药制剂，能有效促进患者症状改善及脊髓功能恢复。对比单纯西医手术治疗和传统护理方法，增大黄芪补气中药用量，对患者术后症状改善及脊髓功能恢复疗效更佳。