肛垫复位加分段内括约肌切断术治疗环状混合痔的临床疗效观察

张瑞芳， 陈红霞， 陈 林， 范永强， 李一雄， 毛 红， 陈朝晖

环状混合痔是肛肠临床常见病，随着人们生活水平及饮食习惯的转变，其发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量[1]。环状混合痔一直是肛肠外科的难点之一，通过手术切除混合痔组织、减轻术后痛苦、减少术后并发症、最大限度的保护肛门功能，均是肛肠外科医生面临的棘手问题[2]。我院采用肛垫复位加分段内括约肌切断术治疗环状混合痔100例，临床疗效良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—10月成都医学院第一附属医院中西医结合肛肠科收治的100例环状混合痔患者。参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[3]诊断环状混合痔：肛周静脉丛屈曲伴结缔组织增生，且与内痔相融合，形成向外脱出的环形肿块(或占肛周2/3以上)，表面糜烂，静脉屈曲伴血栓。肛门指诊压痛，有硬结。排除合并肛门感染疾病、精神病、结核、恶性肿瘤及心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发疾病者。将纳入的100例患者随机分为两组，每组50例。其中治疗组(肛垫复位加分段内括约肌切断术治疗环状混合痔)男35例，女15例，平均年龄(50.34±10.12)岁，平均病程9.12年；对照组(外剥内扎术组)男36例，女14例，平均年龄(52.12±11.11)岁，平均病程7.24年。两组患者基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 采用肛垫复位加分段内括约肌切断术治疗：麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾，用组织钳分别于截石位3、7、11点母痔区向外牵拉痔体组织，用3-0可吸收线分别于三处齿线上4～6 cm范围内纵行缝合3～4针，缝合深度控制在黏膜下层，使该处黏膜呈柱状。在缝扎的柱状黏膜及其下方用1:1盐酸利多卡因、复方消痔灵混合注射液各注射2～3 mL, 充分按摩, 使其分布均匀。分别于3、7、11点缝扎的柱状黏膜下方齿线上1 cm左右处用中弯止血钳钳夹直肠黏膜，7号线贯穿8字缝扎，使齿线及肛垫提拉上移。沿肛门截石位6点位采用“双人字”型切开外痔皮肤，上至齿线，下至肛缘，尽可能剥离外痔曲张的静脉丛和结缔组织，部分切断内括约肌并切除皮下病变组织，修剪切口创缘，再游离切口下端的皮瓣，将肛管黏膜、肌层与肛缘皮瓣对合，用4-0可吸收线横向缝合创面，使缝合后创面呈纵向放射状，同法处理其他突出痔体组织。在相两邻结扎点间可作一减压切口。指检可容两指顺利进入。检查术野无出血，肛内放复方紫草油纱条，外塔纱加压包扎，胶布固定，术毕。

1.2.2 对照组 采用外剥内扎术：用两个小血管钳分别钳夹同一处齿线上下的内痔和外痔部分，自外痔赘皮下缘向齿线方向作一放射状梭形切口，切除剥离外痔和其下静脉丛至齿线下0.5 cm处，小血管钳牵下内痔，中弯血管钳从内痔基底部和痔顶部纵行钳夹，用7号线贯穿8字缝扎，同法处理其他混合痔。指检肛管可容两手指大小。检查术野无出血，肛内放复方紫草油纱条，外塔纱加压包扎，胶布固定，术毕。

两组患者术后均予流质饮食，控制大便2 d，术后抗感染5 d。便后三黄汤坐浴，换药7 d后拆线。切口处及附近静脉丛一定要同时清理干净，以防止术后切口水肿。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较治疗前后直肠肛管测压情况、术后切口水肿情况及肛门功能情况等症状体征评分。（1）直肠肛管测压指标[4]：①肛管静息压：是受检者静息时在肛缘 1～1.5 cm 肛管处所测得的压力，由肛门内括约肌收缩而产生，是维持肛门自制的主要因素。正常值为 9～25 kPa。②肛管最大收缩压：患者用最大力收缩肛门时测得的最大压力值，正常值＞10 kPa。反映肛门外括约肌及耻骨直肠肌的收缩功能，起到维持肛管自制的作用。③肛管舒张压：正常状态下，直肠充盈后可反射性引起肛门内括约肌松弛，肛管压力下降并持续一段时间 ，这种反射现象被称为直肠肛门抑制反射（rectal anal inhibitory reflex, RAIR）。存在这种反射，称之为阳性（+），反之为阴性（-），所产生的压力下降值就是肛管舒张压，正常值>3 kPa。（2）术后肛门水肿情况：肛缘水肿以《中医病症诊断标准》中标准评分[5]，0分：无水肿；1分：水肿面积≤0.5 cm；2分：水肿面积：0.5～1.0 cm；3分：水肿面积：1.0～2.0 cm；4分：水肿面积≥2 cm。（3）肛门功能：肛门括约肌功能评价采用Wexner评分表（见表1）。

1.4 疗效评定标准 参照混合痔的疗效评定标准[6]。治愈：症状消失，痔消失；显效：症状改善，痔明显缩小；有效：症状轻微，痔略缩小；无效：症状及痔无变化及创面水肿未消退。治愈率=治愈例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，比较采用t或F检验；计数资料组间比较行χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 Wexner 肛门失禁评分表（分）

2 结果

2.1 术后直肠肛管测压比较 两组治疗前肛管最大收缩压、肛管舒张压、肛管静息压比较无统计学差异；治疗后两组的肛管静息压、肛管最大收缩压较治疗前降低，肛管舒张压较治疗前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗1月、3月肛管静息压改善均显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后直肠肛管测压比较

2.2 患者术后肛门水肿程度比较 治疗组术后肛门水肿程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后肛门水肿程度比较

2.3 患者术后肛门功能比较 两组的肛门功能一致，肛门括约肌功能在手术过程中均得到了良好保护，两组肛门功能评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者术后肛门功能比较

2.4 患者治愈率比较 治疗组治愈率为96%，对照组治愈率为94%，两组均达到治愈效果，组间差异无统计学意义。见表5。

表5 两组患者疗效比较

2.5 术后切口愈合时间比较 治疗组的术后切口愈合时间为（14.23±2.48） d，低于对照组的（16.11±2.77） d，差异有统计学意义（t=3.576，P＜0.01）。

3 讨论

环状混合痔是肛肠临床的常见及多发病，环状混合痔由多个混合痔相连、环绕肛周而成，为肛肠临床较棘手的常见疾病，同时具备内痔和外痔的疾病特点，病变范围广，使肛管不具备正常的生理结构，齿线下移消失，具有一定的特殊性。由于出血、肿物脱出甚至嵌顿所致的水肿、 疼痛等症状给患者带来困扰[7]。环状混合痔无论是在病理解剖还是生理功能上都具有不可逆的特性，保守治疗已不能缓解其临床症状，故临床上多采用手术治疗。

外剥内扎术是手术治疗混合痔最经典的方法之一，目的在于消除病灶、减轻症状，尽可能保留正常组织[8]。目前仍被广泛应用，但仍可能出现一些不可预估的外部因素，包括：（1）在处理环状混合痔时，手术切口选择不能超过3个，否则会因肛管皮肤切除较多而出现肛门瘢痕性狭窄。（2）残留组织较多，静脉回流不畅引起水肿脱出，缺乏美观，需再次行局部切除。（3）术后可能出现痔核缺血坏死结扎线脱落引起大出血。（4）术中较多齿线组织受损引起感受性大便失禁。（5）首次排尿时间长，尿潴留发生概率高。并常伴有术后肛门括约肌痉挛疼痛时间长、肛缘明显水肿、恢复周期长等难题[9]。

环状混合痔切除术是针对Ⅲ～Ⅳ度内痔及直肠黏膜脱垂者的一种手术方式，其选择性切除肛管直肠处大量的皮肤黏膜，而肛门处难以保持清洁，致术后出现水肿。在康复过程中会出现切口延迟愈合或不愈合，可能伴有肛门失禁、肛门坠胀感等情况发生，且环状混合痔切除术无法通过阻断血流、上提肛垫来处理外痔部分，部分学者采用痔环切配合翼形切除缝合术处理外痔部分，最大程度保护了患者肛门皮肤，减轻了患者的疼痛，加速术后创面愈合[10]。选择性痔上黏膜环切吻合术（TST）是在痔环切术基础上进行优化发展[11]，其可对部分黏膜选择切除，也能环状切除黏膜，尽可能地减少肛管皮肤组织的损伤，保护其黏膜及肛垫组织，从而取得保护肛门括约肌功能、减少并发症的成效[12]，同时采用小切口外剥内扎处理回纳不全的混合痔，会达到更理想的疗效。自动痔疮套扎术(RPH)又被称为负压胶圈套扎术，是在内痔丝线结扎术基础上的优化，具有维护肛门精细功能、更安全、痛苦小、疗效更好的特点[13]，此术式能够保留直肠肛管移行上皮和肛垫的完整性，恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，保留了肛管的精细控便功能，保护了齿状线，减轻了患者因排便刺激而引起的疼痛。但此方法仍不能完全处理环状混合痔的外痔部分，仍需配合小切口外剥内扎处理外痔部分[14]。不难看出，上述诸方法对环状混合痔切除术均存在不同的缺点。

本研究采用肛垫复位加分段内括约肌切断术治疗环状混合痔，肛垫复位采用在“母痔区黏膜柱状缝扎”悬吊、硬化剂注射复位肛垫，最大程度保护肛垫，保留痔区肛管移行区上皮组织，修复了部分断裂的Treitz肌，且减少痔区痔体部分血供，从根本上消除脱出、便血症状；且有别于其他报道采用昂贵器材PPH、RPH或其他单一方法来复位肛垫。同时，修复、重建了痔区肛管解剖结构。

联合内括约肌部分切断术的优点有：（1）可有效改善括约肌痉挛，减少术后肛门疼痛和水肿发生率。（2）可降低肛管周围压力，改善局部血液循环，利于切口、肛管功能恢复。（3）能有效降低肛周皮肤肌肉拉力，缓解瘢痕挛缩，减少术后肛门狭窄的发生[15]。于肛管后正中适当松解切断内括约肌，缓解肛门内括约肌痉挛、降低了肛管静息压、恢复肛门周围血液循环、改善淤血引起的缺氧状态；减少术后肛缘水肿、缓解术后痉挛性疼痛、减少术后排便困难的发生。此外，切断内括约肌配合缝合后创面呈横向放射状，使肛门口径扩大，也降低了术后肛门狭窄的发生概率。

综上所述，采用肛垫复位加分段内括约肌切断术治疗环状混合痔，通过提升、复位下移的肛垫、减少内痔部分血供、皮肤-黏膜切缝吻合、分段内括约肌切断部等综合方法重建、恢复了痔区-肛管的正常解剖结构，从而最大限度保护肛垫、保护肛门周围组织的解剖结构与生理功能。患者术后肛门测压、术后肛缘水肿情况均较外剥内扎组患者轻，在肛门功能的保护、治愈率上两组患者无明显差异，表明肛垫复位加分段内括约肌切断术治疗环状混合痔能有效地减少手术对肛管-痔区形态、功能的损伤，减少术后并发症，提高患者生活质量，提高患者对手术的依从性；该方法疗效佳、安全、相对简便、实用，可供临床推广应用。