腹腔镜结直肠癌根治术术中靶控输注舒芬太尼麻醉的有效性及对患者血流动力学的影响

王 晗，葛 莹

(江苏省泗洪县人民医院麻醉科，江苏 泗洪 223900)

随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的日趋改变，作为临床上比较常见的恶性肿瘤之一的结直肠癌，其发病率也在不断地攀升[1]。目前，利用腹腔镜结直肠癌根治术对结直肠癌患者实施治疗已被广泛应用到临床，具有非常好的治疗效果[2]。有关资料显示，实施腹腔镜结直肠癌根治术时手术麻醉方式的选择会极大地影响治疗的效果和患者术后的恢复，选择可靠安全的麻醉方式能够使手术成功率获得极大的提升，降低不良反应的发生率[3]。靶控输注的可控性非常高，且静脉麻醉给药极为精准，它主要是将计算机控制的输注泵技术与药代动力学有效结合以达到联合应用的目的[4]。临床上比较常用的阿片类麻醉镇痛药有舒芬太尼和瑞芬太尼等，本研究主要就是分析在腹腔镜手术中应用靶控输注舒芬太尼实施麻醉的有效性及对患者血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年2月～2019年2月我院收治的结直肠癌患者60例随机分为研究组和对照组各30例，其中对照组男19例，女11例，年龄55～74岁，平均年龄(64.5±1.9)岁，结直肠癌Ⅰ级21例，Ⅱ级9例。研究组男17例，女13例，年龄56～75岁，平均年龄(65.5±1.7)岁，结直肠癌Ⅰ级18例，Ⅱ级12例。入选患者经检查均确诊为结直肠癌。排除标准：具有严重的心、肝、肾等功能不全的患者；排除精神有严重障碍的患者；对本研究所用药物过敏的患者。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。患者知情并同意本研究，且获得本医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1研究组实施靶控输注舒芬太尼复合麻醉：实施麻醉前应用监护仪对患者实施常规性的生命体征的检测，包括呼吸、血压、心率和血氧饱和度、BIS等，开放静脉通路，应用乳酸钠林格溶液和羟乙基淀粉(规格6%)输注直至手术结束。桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑、长托宁，调整舒芬太尼效应室浓度为0.4～0.8 ng/ml，丙泊酚血浆浓度为4 μg/ml，至患者意识消失后静脉推注罗库溴铵0.6 mg/kg后行气管插管。麻醉维持：平衡血浆药物浓度后实施机械通气，频率维持12～15次/min，8～10 ml/kg的潮气量，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)35～45 mm Hg。依照患者麻醉的实际情况在术中适当调整丙泊酚的浓度，使其效应室浓度维持在3.5～4.5 μg/ml，手术过程用罗库溴铵5～8 μg/(kg·min)进行间断注射，结束手术前的1 h不予追加，使患者保持血压及心率的平稳；在手术完成前的40 min停止舒芬太尼的输入。

1.2.2对照组实施靶控输注瑞芬太尼复合麻醉：麻醉常规性操作同研究组，依推次注咪达唑仑、长托宁，调整瑞芬太尼效应室浓度为4～8 ng/ml，丙泊酚血浆浓度为4 μg/ml，至患者意识消失后静脉推注罗库溴铵0.6 mg/kg后行气管插管。术中予以瑞芬太尼静脉维持镇痛，其他操作同研究组，手术结束时停止瑞芬太尼的输入。术中对两组患者的补液速度和补液量进行适度的调整，达到控制术中患者尿量和出血量的目的；注意患者术后的保温，及时处理麻醉恢复期间患者所发生的不良反应；气管导管要在患者呼吸功能正常和意识清晰后予以拔除，将患者转移到苏醒室进行观察。

1.3观察指标

1.3.1患者的苏醒时间、拔管时间：应用本院自制的调查表由专业护士对患者的苏醒时间、拔管时间实施记录，两组患者疼痛采用VAS(视觉模拟)进行评分：①7～10分是指有强烈难忍的疼痛感；②4～6分是指有明显的疼痛但不剧烈，对睡眠稍有影响；③1～3分是指疼痛感很轻微；④0分是指毫无痛感。评分越高则疼痛感越重[5]。

1.3.2患者的不良反应：应用本院自制的调查表将麻醉恢复期间患者发生的不良反应情况实施记录，包括恶心、心动过速、呛咳、躁动和寒战等。

1.3.3不同时期患者的血压和心率：利用有创动脉血压监测实时记录不同时期患者的血压和心率，各时间点分别标记为入室后(基础值)T1、全身麻醉诱导后T2、气管插管后T3、切皮时T4、拔除导管时T5；记录收缩压和舒张压后计算出平均动脉压，平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。将两组患者不同时期手术麻醉中平均动脉压及心率进行对比统计。

1.4统计学分析:应用SPSS18.0进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者苏醒时间、拔除导管时间及苏醒后VAS评分比较：研究组患者苏醒时间和拔除导管时间长于对照组患者，苏醒后的VAS评分低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者苏醒时间、拔除导管时间及苏醒后VAS评分比较

2.2两组患者不良反应发生率比较：研究组患者不良反应发生率低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

2.3两组患者血流动学变化比较：研究组患者血流动力学稳定性优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时期血流动力学的变化比较

3 讨论

靶控输注具有操作简单、用药可控等应用价值，是一种新型的静脉输注方式。靶控输注的可控性非常高，且静脉麻醉给药极为精准，它主要是将计算机控制的输注泵技术与药代动力学有效结合起来达到联合应用的目的[5]。腹腔镜手术是一种新型的微创手术治疗方法，在实施腹腔镜手术过程中必须要对患者实施良好的麻醉，舒芬太尼和瑞芬太尼是比较常用的阿片类麻醉镇痛药物。舒芬太尼所用剂量的多少直接会影响麻醉时间的长短[6]，舒芬太尼持续输注或是进行靶控输注在用于需要长时间的手术时,如果能对停药时间掌握好便不会影响到患者在术后的良好恢复[7]。瑞芬太尼和舒芬太尼是腹腔镜下结直肠癌根治手术中所主要应用的麻醉镇痛药物[8]。瑞芬太尼药物应用在麻醉过程见效比较快，但实施麻醉过程患者所产生的不良反应的发生率比较高，但患者苏醒和拔管时间比较短[9]。舒芬太尼具有非常好的止痛作用，其应用在麻醉过程患者所产生不良反应的发生率相对较低，虽然患者拔管和苏醒的时间相对较长[10]，但仍在临床可接受范围之内。本研究中实施靶控输注舒芬太尼麻醉的研究组患者其不良反应的发生率低于实施靶控输注瑞芬太尼麻醉的对照组患者，结果研究组的不良反应发生率低于对照组(P<0.05)；研究组患者苏醒时间和拔除导管时间长于对照组患者，苏醒后的VAS评分低于对照组患者(P<0.05)。

在实施手术治疗的实际过程中，应对患者的身体状况予以综合的考虑，以便于选取更适宜患者自身的麻醉方法。对于年轻的体质相对较好的患者靶控输注选择瑞芬太尼实施麻醉，对于年龄比较大体质比较弱的患者应用舒芬太尼来实施麻醉则效果更佳[11]。在腹腔镜下结直肠癌根治术中，由于患者年龄偏大，实施靶控输注舒芬太尼比瑞芬太尼的麻醉效果更佳。瑞芬太尼是典型的阿片类药物的代表，应用于麻醉过程中导致患者的血流动力学相当不够稳定，使得患者的痛觉敏感度和不良反应发生率都大大增加。舒芬太尼是阿片类镇痛药物的一种，具有强效的镇痛作用，实施静脉滴注用药镇痛作用很快就可以发挥，不会构成对患者血流动力学的影响，其镇痛的深度可以应用剂量多少来调整[12]。舒芬太尼代谢比较快，不会在体内长期蓄积，可对患者反复使用，对患者的心血管系统造不成太大的影响，一般在气管插管麻醉镇痛中经常应用。在本研究的应用剂量范围内,舒芬太尼可减轻伤害性刺激所产生的血流动力学反应,其具有良好的血流动力学稳定性。高龄结直肠癌患者麻醉中，舒芬太尼在血流动力学稳定和不良反应上较瑞芬太尼更有优势，结果表明研究组患者血流动力学稳定性优于对照组患者(P<0.05)。

综上所述，高龄结直肠癌患者麻醉中，在患者苏醒和拔管所需时间上，舒芬太尼较瑞芬太尼稍长，但是由于提前停药，所需时间仍在临床可接受范围之内；舒芬太尼组患者术后主诉疼痛时间较瑞芬太尼更晚，疼痛评分更低；舒芬太尼在血流动力学稳定和不良反应上较瑞芬太尼更有优势，其在麻醉过程所产生的不良反应较少，有较高的麻醉安全性，术后患者恢复较好，可以推广应用。