瘢痕妊娠90例再次妊娠应激及炎性反应状况分析

唐超群，田 颖，周 欣，邓婉贞

(湖南省衡阳市中心医院妇产科，湖南 衡阳 421000)

瘢痕子宫指的是产妇有子宫手术史，且子宫经组织修复产生大量瘢痕，其常见原因有子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、剖宫产术、子宫穿孔或破裂修复术等，其中最主要原因是剖宫产术[1]。随着不断发展的剖宫产术，我国产妇的剖宫产率逐渐上升，故瘢痕子宫再妊娠的产妇也逐渐增加[2]。对瘢痕子宫再妊娠产妇实行剖宫产术后并发症发生率较高。而在临床上对于瘢痕子宫恢复较好的产妇，其阴道试产的成功率不断上升。据研究，与剖宫产相比，其预后较为完善[3]。本文为进一步研究瘢痕子宫再妊娠产妇应激状态及炎性反应的影响，对90例瘢痕妊娠再次妊娠产妇进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2017年3月～2019年3月我院确诊的90例瘢痕妊娠再妊娠的产妇的临床资料。依据分娩方式不同，分为观察组和对照组，各45例。其中观察组年龄20～42岁，平均(28.3±3.1)岁；孕周33～40周，平均(38.2±2.0)周；与上次手术相隔3～10年，平均(5.6±2.3)年；在临产后或孕晚期产妇进行超声检查，其子宫瘢痕的厚度为0.18～0.42 cm，平均(0.32±0.04)cm。对照组年龄21～43岁，平均(28.1±3.2)岁；孕周36～42周，平均(37.9±1.2)周。两组产妇的孕周、年龄等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，可以比较。

1.2方法：①产妇均在妊娠36周以后入院进行待产，对孕妇进行常规的内诊、肛诊以及胎位、胎心、腹围、宫高等各方面的检查，将产妇宫颈成熟度、胎先露高低及软产道等各种情况掌握，并且通过B超将胎儿及附属物情况检查了解；②检测产妇子宫下段的瘢痕厚度，确定分娩方式。观察组产妇采取阴道分娩：①在进行分娩的过程中密切监测其进展，根据产妇的情况做好手术、抢救、输血等一系列准备；②在产妇进行阴道分娩的时候，对无自发宫缩的产妇进行静脉滴注缩宫素以诱发产妇进行宫缩；同时做好孕妇产程检测；③如果在分娩的过程中，发生胎儿窘迫、先兆子宫破裂、活跃期停滞或延长、羊水污染等情况时，应及时将阴道分娩终止，转为剖宫产。

对照组产妇则采取子宫下段剖宫产：①将产妇子宫的下段中部和上部的交界位置确定为切口，约3 cm；②将羊水吸尽，横弧剪开大约10 cm，将子宫膀胱返折腹膜打开；③将膀胱下推；④切开子宫下段，将胎儿及胎盘娩出后缝合切口。

1.3观察指标:记录分析两组产前与产后12 h、24 h、48 h血清应激状态的有关指标：甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)、醛固酮(Aldosterone，ALD)、皮质醇(compoundF，Cor)；炎性反应的有关指标：降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。

2 结果

2.1两组血清应激状态有关指标水平：产前对两组血清NE、ALD、Cor水平进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组产后2 h、24 h、48 h血清ALD、NE、Cor水平比对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清应激状态有关指标水平

2.2两组血清炎性反应有关指标水平:产前两组血清PCT、TNF-α、CRP、IL-6水平进行对比无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组产后2 h、24 h、48 h 的血清 PCT、TNF-α、CRP、IL-6水平与对照组相比较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清炎性反应有关指标水平

2.3两组产后并发症比较：观察组住院时间、产后24 h出血量以及产褥感染的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；先兆子宫破裂的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组产后并发症比较

3 讨论

瘢痕子宫有多种成因，包括子宫肌瘤剔除术史、既往剖宫产史、子宫破裂史、子宫穿孔史等，其中主要成因是剖宫产。瘢痕子宫再妊娠的分娩方式有阴道试产和重复剖宫产(RCS)[4]。尽管重复剖宫产不存在子宫破裂的风险，但会使盆腔粘连、产后出血等风险增加[5]。随着医学的发展，无菌技术日益提高以及剖宫产手术方法的改进，剖宫产术后的切口可以得到良好的愈合，再加上在产科应用超声，使疤痕子宫经过阴道分娩的安全性得到提高。而经阴道试产最主要是存在子宫破裂的风险。目前还没有有效的方法判断子宫疤痕的牢固性，但可通过B超展示疤痕的连续性以及其厚度，使阴道试产的安全性得到提高[6]。目前在临床上试产条件的疤痕厚度多大于0.3 cm，同时要将再妊娠的时间间隔计入考虑，因剖宫产术后疤痕肌肉化于术后2～3年达最佳状态，疤痕子宫至少要2年以上才可以进行再次妊娠阴道试产[7]。我院认为，疤痕的厚度并不是阴道试产的绝对禁忌证，应更加注重其连续性。

本研究显示，在严密的监护下，大多数疤痕子宫再妊娠可经阴道分娩。经阴道试产成功与否很大程度上取决于产前对孕妇试产指征的掌握程度，详细询问孕妇病史，了解上次剖宫产的手术指征、该次妊娠与上次间隔的时间、手术方式、术后切口有无不良愈合或发生感染，包括医院的等级等具体情况，并检查孕妇子宫下段的疤痕是否连续，是否压痛，掌握试产禁忌证及适应证，将阴道试产的安全性及成功率提高[8]。经医师耐心解释及鼓励，瘢痕子宫再次妊娠孕妇进行阴道试产，均为自然临产，产后严密监测，观察胎心，记录产妇宫缩及产程进展，子宫下段是否出现压痛，一旦有先兆子宫破裂、头盆不称或胎儿窘迫，及时换为剖宫产[9]。且产前要对孕妇进行充分合理的宣传教育、且给予其生理以及心理上的关心，解除其恐惧心理[10]。

综上所述，严格遵循经阴道试产的临床指南对孕妇进行分娩，进行全面的检查以及评估进行阴道试产。瘢痕子宫再妊娠产妇进行阴道分娩比剖宫产能明显减轻产妇炎性反应以及应激状态，值得在临床上推广使用。