替格瑞洛对冠心病患者中性粒细胞/淋巴细胞比值的影响

沈世淳，何 非，孙玉婷，盛建龙

(安徽医科大学第二附属医院心血管内科，安徽 合肥 230601)

替格瑞洛是新型的P2Y12受体拮抗剂(也称为ADP受体拮抗剂)，其本身即为活性药物，可以直接作用于血小板的P2Y12受体发挥抗血小板聚集作用。既往研究发现替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板聚集治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT )较氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板聚集治疗可以明显改善冠心病急性冠脉综合征患者预后[1-2]。不只如此，PLATO研究亚组分析发现替格瑞洛可以改善肺部感染及败血症患者预后，降低肺部感染及败血症患者病死率[3]，但其具体机制尚不明确。有的研究发现替格瑞洛应用24 h后白细胞计数会升高[4]，PLATO研究亚组分析发现使用替格瑞洛治疗后中性粒细胞计数要高于氯吡格雷组，停用替格瑞洛治疗后中性粒细胞计数会下降[3]。上述研究说明替格瑞洛可能对白细胞和中性粒细胞等机体免疫细胞有调控作用，有可能通过影响白细胞数量及相关免疫调控发挥抗菌或杀菌作用，从而改善感染性疾病患者预后。况且替格瑞洛除了对白细胞和中性粒细胞计数可能有影响外，对淋巴细胞和单核细胞等免疫细胞有无影响目前尚缺乏相关临床研究。针对上述尚未明确的问题，本研究前瞻性地观察了冠心病患者使用替格瑞洛或氯吡格雷治疗前后白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值等参数的变化，探讨替格瑞洛使用对白细胞成分、中性粒细胞/淋巴细胞比值等有无影响，以进一步探讨替格瑞洛对机体免疫细胞的免疫调控作用。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年8月～2019年12月在安徽医科大学第二附属医院心血管内科住院治疗并经冠脉造影检查确诊冠心病急性冠脉综合征患者146例为研究对象，患者住院期间接受双联抗血小板聚集药物治疗：阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷或替格瑞洛)。所入选患者此次入院前1周未服用过替格瑞洛治疗(排除入院前使用替格瑞洛对本研究结果影响)，排除合并重症感染患者。本研究通过安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准同意，入选患者均已知情并签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1常规检查及患者病史资料记录:患者在门急诊或入院后行常规十二导联心电图检查，并行血肝肾功能、血脂、血糖等生化检查，记录患者既往病史和入院后新发现疾病，包括有无高血压、脑血管疾病史(包括脑梗死、脑出血和短暂性脑缺血发作)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸烟史(平均每天10支以上，超过1年)、饮酒史等。

1.2.2冠心病患者分组:本研究中冠心病患者住院期间均接受阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板聚集治疗，根据患者住院期间服用P2Y12受体拮抗剂的不同分为替格瑞洛组和氯吡格雷组各73例。

1.2.3血常规检测方法及时机:患者入院后第1天，未使用替格瑞洛前抽取肘静脉血2 ml置于含乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid, EDTA )抗凝管中，送检血常规(全血细胞测定)，检测血白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、嗜酸性粒细胞计数、嗜碱性粒细胞计数、单核细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数等项目。所有血常规检测均在安徽医科大学第二附属医院检验科检测完成，检测使用日本Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪及配套试剂进行全血细胞测定。在使用替格瑞洛和氯吡格雷达到负荷量治疗24 h后出院前再次抽取肘静脉血2 ml送检血常规检查，使用前述方法再次检测血常规，观察血细胞成分变化。

1.2.4住院期间主要临床不良事件发生情况:观察住院期间患者有无新发急性心肌梗死、非计划再次经皮冠脉介入治疗(percutaneou coronary intervention,PCI)、死亡、有临床意义的出血事件等主要临床不良事件发生。有临床意义的出血事件应用欧美出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium， BARC) 关于出血的统一定义中的分型标准进行评估，2型及以上与冠脉介入手术穿刺点不相关的出血定义为有临床意义的出血事件[5]。

2 结果

2.1患者一般临床指标：入选冠心病患者146例中男100例，女46例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床情况比较

2.2替格瑞洛组和氯吡格雷组患者基线血常规指标比较：两组患者入院时血常规相关指标如白细胞计数、中性粒细胞计数及比例、淋巴细胞计数及比例、单核细胞计数及比例、中性粒细胞/淋巴细胞比值等参数差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者基线血常规指标基本一致，具体数据见表2。

2.3替格瑞洛治疗前、后对白细胞成分影响：替格瑞洛治疗前、后白细胞总数差异无统计学意义(P>0.05)；中性粒细胞计数(单位×109/L)和比例较治疗前升高，淋巴细胞计数(单位×109/L)和比例较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.01)。中性粒细胞和淋巴细胞在替格瑞洛治疗前后的相反变化，导致替格瑞洛治疗后中性粒细胞/淋巴细胞比值较治疗前明显升高，单核细胞计数和比例较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.4氯吡格雷治疗前、后对白细胞成分影响：氯吡格雷治疗前、后白细胞总数、中性粒细胞计数差异无统计学意义(P>0.05)；淋巴细胞计数(单位×109/L)和比例较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；中性粒细胞/淋巴细胞比值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.5替格瑞洛和氯吡格雷治疗后白细胞成分组间比较：两组患者接受阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板聚集药物治疗后白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数差异无统计学意义(P>0.05)；但是替格瑞洛组中性粒细胞比例高于氯吡格雷组，淋巴细胞比例低于氯吡格雷组，从而使替格瑞洛组治疗后中性粒细胞/淋巴细胞比值较氯吡格雷组升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 替格瑞洛组和氯吡格雷组患者治疗前、后血常规成分比较

2.6住院期间主要临床不良事件发生情况：纳入研究患者住院期间无新发急性心肌梗死、非计划再次PCI、死亡、有临床意义的出血事件等临床不良事件发生。

3 讨论

替格瑞洛是新型的P2Y12受体拮抗剂，其口服入体内后吸收不需要经过肝脏代谢就可以直接发挥抗血小板聚集作用，其服用后起效较传统P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷快，替格瑞洛服用2 h后就可以明显发挥其抗血小板聚集作用[6]，且其抗血小板聚集能力强于氯吡格雷[7-8]。近来研究发现，替格瑞洛不仅可以改善急性冠脉综合征患者预后[1]，还可以改善肺部感染及败血症患者预后，服用替格瑞洛治疗的患者具有较低的感染相关死亡风险[3]。XANTHIPPE 研究还发现替格瑞洛有改善肺炎患者肺功能作用[4]，说明替格瑞洛还具有抗血小板聚集以外的作用，比如抗菌作用。

近期一项有关替格瑞洛抗菌作用的研究进一步证实了替格瑞洛抗菌作用[9]，该研究发现替格瑞洛及其主要代谢产物对体外培养的革兰阳性菌株有杀菌活性，在最低杀菌浓度下替格瑞洛可在2 h内快速杀死99.9%初始接种的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Saureus，MRSA)，效果优于万古霉素，杀菌活性与环脂肽类抗生素达托霉素相似。在小鼠体内进行的活体研究发现，口服替格瑞洛可以有效抑制金黄色葡萄球菌感染的移植物生物膜生长，并防止细菌向小鼠感染部位周围组织扩散，进一步说明替格瑞洛有抗感染作用。

但替格瑞洛的具体抗感染机制尚不明确，除替格瑞洛可能直接作用于细菌外，其对机体免疫系统有无调节作用也是需要关注的领域。XANTHIPPE研究发现替格瑞洛应用24 h后白细胞计数会升高[4]；PLATO研究亚组分析发现停用替格瑞洛治疗后中性粒细胞计数会下降[3]。说明替格瑞洛可能具有调控中性粒细胞增殖或凋亡作用，但尚未发现相关研究专门阐述此项问题。

为进一步明确替格瑞洛对中性粒细胞等白细胞成分有无影响，我们进行了此项研究。为了排除阿司匹林等药物对血细胞成分的影响，我们设置了阿司匹林联合氯吡格雷治疗的对照组，使两组患者除了P2Y12受体拮抗剂的不同，其他临床资料基本相同。观察替格瑞洛治疗前后中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值等指标的变化，并进行了替格瑞洛组和氯吡格雷组白细胞参数的组间比较。

本研究发现，替格瑞洛治疗前后白细胞总数未见明显变化，但中性粒细胞计数和中性粒细胞比例较治疗前升高，淋巴细胞计数和比例较治疗前下降，导致替格瑞洛治疗后中性粒细胞与淋巴细胞比值较治疗前明显升高。而作为对照组的氯吡格雷组，治疗前后白细胞总数与替格瑞洛组一样未见明显变化，中性粒细胞计数也较治疗前未见明显改变，虽然其淋巴细胞计数和比例较治疗前下降，但因其中性粒细胞计数升高不明显，导致氯吡格雷治疗前后中性粒细胞/淋巴细胞比值未见明显变化，这与替格瑞洛组不同。

况且在两组治疗前中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值等基线指标基本一致情况下，替格瑞洛治疗后中性粒细胞比例高于氯吡格雷组，淋巴细胞比例低于氯吡格雷组，说明替格瑞洛对中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值等参数的影响更为明显，替格瑞洛在体内可能会干预中性粒细胞和淋巴细胞增殖或凋亡。其机制可能与替格瑞洛增加血液内腺苷浓度有关[10]，体内的腺苷作用于体内细胞的不同腺苷受体发挥不同的免疫调控作用，况且这种腺苷受体在细胞表面的表达随着机体免疫稳态不同而表达类型和密度会有动态变化[11]。

替格瑞洛通过抑制红细胞膜上平衡型核苷转运体-1对腺苷的摄取增加血浆腺苷浓度[12]，增加的腺苷作用于中性粒细胞的腺苷2a 型受体(adenosine receptor type 2a， A2aR) 可以延缓中性粒细胞的凋亡[13]，但对于嗜酸性粒细胞以及淋巴细胞，激动A2aR反而可以促进细胞的凋亡[14]。中性粒细胞是机体固有免疫的主要效应细胞，一种非特异性炎性反应细胞[15]，可以帮助机体抵御微生物病原体的侵袭，具有免疫防御作用。根据上述结果说明替格瑞洛通过抑制红细胞对腺苷的再摄取增加血浆中腺苷浓度，继而延缓中性粒细胞凋亡，增加中性粒细胞/淋巴细胞比值，提升机体固有免疫能力可能是替格瑞洛发挥抗菌作用的机制之一。在本研究中还发现替格瑞洛治疗后，单核细胞计数和比例也较治疗前下降，考虑也与替格瑞洛治疗有关，替格瑞洛增加血液中腺苷浓度，腺苷与腺苷A1受体结合促进单核细胞分化为多核巨细胞， 作用于腺苷2b型受体(adenosine receptor type 2b， A2bR) 促使单核细胞分化为树突细胞，从而使单核细胞数目减少[11]。

综上所述，替格瑞洛治疗冠心病患者可以在短时间内升高中性粒细胞计数和中性粒细胞比例，降低淋巴细胞计数和比例从而使中性粒细胞/淋巴细胞比值较治疗前明显升高，其调控中性粒细胞的作用可能是其具有抗菌作用的机制之一。