探讨阴式子宫肌瘤剥除术在妇科微创手术中的临床应用及影响术中出血量的因素

苏 萍，王淑英

(1.江苏省昆山市第五人民医院，江苏 苏州 215300；2昆山市第四人民医院，江苏 苏州 215300)

子宫肌瘤是女性临床上最常见的良性肿瘤，高发于30～50岁，近年来其发病率呈逐年升高趋势，并逐渐年轻化，其发病率占到育龄妇女的20%～25%，虽然对患者生命不造成威胁，但严重影响了患者的身体健康和生活质量[1]。子宫肌瘤可造成患者月经异常、腰骶部疼痛、子宫出血、尿频、尿潴留、白带增多、便秘，严重者甚至会导致不孕和流产。目前，对于子宫肌瘤的发病原因尚不完全明确，认为主要与女性性激素有一定关系，因此多发于生育功能旺盛的生育期女性，而少见于青春期前和绝经后女性[2]。对于较小的没有临床症状的子宫肌瘤无需手术治疗，但增加的出现临床症状影响生活的子宫肌瘤则需行手术将其剥除[3]。研究显示，药物保守治疗子宫肌瘤有一定的疗效，但停药易复发[4]。因此，手术治疗子宫肌瘤是目前的主要手段，根据手术路径的不同，可将子宫肌瘤剥除术分为经腹子宫肌瘤剥除术和阴式子宫肌瘤剥除术，随着腹腔镜技术的发展，传统的开腹手术已逐渐转向微创手术，阴式子宫肌瘤剥除术和腹腔镜下子宫肌瘤剥除术已受到广泛关注，其具有创伤小、患者恢复快等优势，但在术中如何控制出血量是手术成功的关键[5]。为探讨阴式子宫肌瘤剥除术治疗子宫肌瘤的临床效果，并分析影响术中出血量的因素，本研究回顾性分析2017年1月～2019年6月在医院行子宫肌瘤剥除术的78例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1标本来源：选择2017年1月～2019年6月在医院行子宫肌瘤剥除术的78例患者，所有患者均符合子宫肌瘤诊断标准，均有性生活史，经妇科常规检查、超声及术后病理检查确诊，并经宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变，排除恶性肿瘤、卵巢囊肿、严重心肝肾功能不全、严重盆腔疾病、术前使用过激素类药物、凝血功能不全、手术禁忌证、阴道狭窄、妊娠或哺乳期妇女、精神障碍等。其中年龄26～48岁，平均(37.42±3.51)岁，病程0.5～8年，平均(3.75±1.23)年，子宫肌瘤直径4～8 cm，其中≥6 cm的患者有48例，<6 cm的患者有30例，肌瘤数目：单发52例，多发26例，孕次1～5次，平均(2.81±0.30)次，产次0～3次，平均(1.42±0.31)次。根据手术方式分为阴式组和腹腔镜组，每组各39例，两组患者年龄、病程、肌瘤直径、肌瘤数目、孕次、产次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2方法：两组患者均给予全身麻醉。阴式组：常规消毒、铺巾，取膀胱截石位，臀部尽量往手术台边缘靠近，将1∶2 000肾上腺素生理盐水50 ml注入宫颈与阴道交界处及宫颈两侧黏膜，根据肌瘤的具体位置取阴道前穹隆横切口或阴道后穹隆横切口，切开阴道黏膜推至子宫前后，切开腹膜充分暴露出子宫，探查肌瘤数目、大小、位置，常规注射6 U垂体后叶素，电刀切开子宫肌瘤表面，剥除瘤体，对于肌瘤直径较大的先粉碎再剥除，可吸收线缝合腹膜及阴道切口。盆腔留置引流管，纱布留置在阴道内，放置导尿管。腹腔镜组：常规消毒、铺巾，取膀胱截石位，头低脚高，在患者肚脐正上方和左右麦氏点穿刺，建立人工气腹，气腹的压力在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，置入腹腔镜，探查腹腔情况及子宫肌瘤数目、大小、位置等情况，注射6 U垂体后叶素，切开肌瘤浆膜面，分离瘤体，钝性分离后完整剥除，创面电凝止血。缝合瘤腔肌层、浆肌层，术毕留置引流管。

1.3观察指标：对比两组临床治疗效果，两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后镇痛情况、住院时间、住院费用等术中术后情况，并对影响阴式子宫肌瘤剥除术术中出血量的因素进行分析。

1.4疗效标准：显效：术后1个月，临床症状、体征完全消失，月经恢复正常；有效：术后1个月，临床症状、体征有改善，月经恢复正常；无效：术后1个月，临床症状、体征无变化，月经未恢复正常。总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者术中术后情况对比：阴式组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后镇痛率、住院时间、住院费用均少于腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中术后情况对比

2.2两组患者临床疗效对比：阴式组显效32例，有效6例，无效1例，总有效率为97.44%；腹腔镜组显效20例，有效12例，无效7例，总有效率为82.05%，阴式组显著高于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3阴式子宫肌瘤剥除术术中出血量的影响因素：通过对阴式子宫肌瘤剥除术术中出血量的影响因素进行分析，结果显示，多发肌瘤的术中出血量高于单发肌瘤，肌瘤直径≥6 cm的术中出血量高于肿瘤直径<6 cm的术中出血，壁间深部的术中出血量高于前壁、后壁，差异有统计学意义(P<0.05)，提示肌瘤数目、直径、部位是影响阴式子宫肌瘤剥除术术中出血量的因素，见表4。

表4 阴式子宫肌瘤剥除术术中出血量的影响因素

3 讨论

子宫肌瘤在育龄妇女中有着较高的发生率，但恶变的几率较低，仅为0.4%～0.8%[6]。对于较小无临床症状的瘤体无需治疗，而瘤体较大，则需要详细了解患者的患病机制与实际情况，根据临床诊断结果，评估多种治疗方式的临床效果及价值，制定最佳方案[7]。随着生活水平及医疗水平的不断提高和发展，患者对手术的要求也越来越高，传统开腹手术因具有创伤大、患者疼痛程度大、术中出血量多、恢复慢、腹部瘢痕等劣势，不受患者青睐。越来越多的子宫肌瘤患者更愿意选择微创美观的阴式子宫肌瘤剥除术和腹腔镜子宫剥除术，这两种术式均不破坏患者的子宫生理功能和生育能力，保持子宫解剖结构的完整性，较传统开腹手术创伤小、术中出血量少、患者恢复快、美观，同时术后妊娠率高[8-9]。

两种术式虽然同属微创手术，但手术入路和操作方式均存在不同，使得两种术式在术中术后各项指标存在一定的差异，腹腔镜子宫肌瘤剥除术的手术操作在封闭的腹腔中进行，其剥除肌瘤时间长，操作复杂，靠近黏膜下时还可能进入宫腔，因此手术时间较长，适用于直径在4～10 cm的肌瘤，有研究认为直径在10 cm以上的肌瘤和多发肌瘤是腹腔镜子宫肌瘤剥除术的禁忌证，可增加手术难度及术中出血量[10-11]。因术时视野不足且不能直接触摸探查肌瘤，容易遗留直径小的肌瘤，同时残腔缝合止血相对困难，因此对术者的操作技能、经验要求较高，另外腹腔镜手术还存在价格昂贵的缺点[12]。阴式子宫肌瘤剥除术根据阴道的天然特点将阴道穹窿作为手术入路，在阴道的直视下进行手术操作，可达到与腹腔镜手术相似的微创效果，但较镜下操作更为直观、稳妥、精确、价格优惠，即便是穹隆打开困难，也可通过注入生理盐水的方式将膀胱与宫颈的间隙分离，打开穹隆顺利进入腹腔，最大限度地减少了对盆腔、腹腔的损伤，无需受到子宫体大小的局限，直径较大的肌瘤可以先粉碎再取出，因此术中出血量少[13]。虽然阴式子宫肌瘤剥除术较腹腔镜子宫肌瘤剥除术手术时间短、术后恢复快、经济等，但仍不能取代腹腔镜手术，两种术式各存在优缺点和各自的适应证[14]。

尽管阴式子宫肌瘤剥除术已成为治疗子宫肌瘤的主要方式，但临床研究显示[15]，阴式子宫肌瘤剥除术成功的关键在于术中出血量，本研究结果显示，肌瘤直径<6 cm、单发肌瘤、肌瘤处于前后壁的患者较肌瘤直径≥6 cm、多发肌瘤、肌瘤处于壁间深部的患者术中出血量少，因此阴式子宫肌瘤剥除术尽可能满足肌瘤直径<6 cm、单发肌瘤、肌瘤处于前后壁这三个条件。另外，也应做好充分的术前准备，超声检查明确肌瘤位置、大小、数目，制定合适的手术治疗方式[16]。可在术中注射催产素或垂体后叶素于瘤体周围，采取电凝止血，来减少肌瘤剥除时的出血量。对于直径≥6 cm的肌壁间肌瘤，应该选择快捷、娴熟的镜下缝合技术进行连续缝合。