不同护理体位在腔镜甲状腺手术病人中应用的效果观察

荆秀丽，牛彦斌，王秀梅

（山西白求恩医院 山西医学科学院，山西030032）

甲状腺疾病是一类多发病、常见病，在青中年女性中较多见，由于甲状腺在颈部的特殊位置，传统手术后常可见6～8 cm 弧形手术瘢痕，影响美观，尤以瘢痕体质病人更甚，给病人造成了很大的心理压力，甚至影响病人的社交活动[1]。为有效缓解上述问题，腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy，ET）应运而生，该手术以“创伤小、切口美观、操作安全、并发症少”为核心理念，且采用经胸乳、锁骨下、全乳晕和口腔等多种入路方式，最大限度地缩小和隐蔽了手术瘢痕，不仅满足了人们的爱美心理[2⁃3]，而且具有副损伤小、并发症少、恢复功能好等特点，深受病人欢迎。近年来，腔镜甲状腺手术已成为开展治疗甲状腺疾病的外科新手段，在临床上应用普遍，且被多数病人和医生认可与接受，但有关该技术的手术过程中若干环节研究较为匮乏。目前有关经胸乳入路腔镜下甲状腺手术的研究主要集中在入路方式比较[4⁃5]、与传统手术比较[6]和治疗效果研究[7⁃8]等方面，而对其手术环节研究还鲜有报道，特别是在体位方面还未检索到相关报道。护理体位作为手术中的一个关键环节，对术中病人舒适度和手术安全具有一定影响，且也常被人们忽略，在术中依然采用传统手术中的基本护理体位。经多年临床观察，发现在传统体位下病人腿部不适感强烈，给手术进行带来一定影响。因此，本研究以护理体位在经胸乳入路腔镜甲状腺手术中的应用为研究内容，对术中护理体位同医生手术中操作便利性及对病人和医生术后反应等之间的关系进行对比分析，旨在找到与其相适应的护理体位，提高病人术中安全性、舒适性和医生操作便利性，减少术中隐患，缓解术后病人及医生不适感，促进经胸乳入路腔镜甲状腺手术正常开展和临床广泛应用。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015 年6 月—2017 年10 月我院经胸乳入路行腔镜甲状腺手术病人80 例，均符合腔镜甲状腺手术适应证。其中男14 例，女66 例；年龄28～60岁，平均42 岁；身高1.50～1.78 m,平均1.60 m；单侧甲状腺肿物32 例，双侧甲状腺肿物45 例，甲状腺癌3 例。按照病人性别、单双侧病变均衡分为4 个护理体位组各20 例，手术医生均为普外科甲状腺疾病治疗组医生。

1.2 护理体位

1.2.1 仰卧位 麻醉前让病人移至合适位置。病人均取颈后仰卧位，肩下置肩垫（平肩峰），按需抬高肩部。颈下置颈垫，使头后仰，保持头颈中立位，充分暴露手术部位。动作轻稳，妥善固定，防止病人术后颈肩疼痛，患侧上肢外展<90°，双下肢并拢，膝下垫膝枕。

1.2.2 低截石位 颈仰卧位同仰卧位，掌心朝向身体侧，肘部微屈，用布单固定；避免身体触及金属以防烫伤；调节手术床至头高脚低位10～15°。摆放前评估病人是否实施过髋关节手术，防止腿板折叠处夹伤病人，病人近髋关节平面放置截石位腿架，用约束带固定下肢，放下手术床腿板，臀部下方垫硅胶垫、棉垫、压疮贴以减轻局部压迫；双下肢外展<90°，大腿与腹部呈近于同一水平，大小腿后侧之间角度约120°，腿架托住小腿及膝部，必要时腘窝处垫硅胶垫、棉垫，防止损伤腘窝血管、神经及腓肠肌。

1.2.3 常规仰卧分腿位 颈仰卧位及双上肢保护同低截石位，病人骶尾部超出手术床背板与腿板折叠处适合位置。调节腿板，使双下肢分开呈“剪刀”样，病人膝关节、踝关节处加棉垫保护并使用约束带固定，防止关节过度疲劳[9]。两腿分开不宜超过60°，以站立一人为宜，避免会阴部组织过度牵拉。

1.2.4 改进后仰卧分腿位 颈仰卧位及双上肢保护同低截石位，将一块长约80 cm、宽约40 cm、厚约1 cm坚实木板置于床垫与床板之间，根据病人身高，超出床沿5～10 cm，木板上放置硅胶垫及棉垫与床平齐，使骶尾部超出手术床背板与腿板折叠处适合位置。调节腿板，使双下肢分开，两腿分开不宜超过60°，以站立一人为宜，避免会阴部组织过度牵拉。约束带固定，调节手术床至头高脚低。

1.3 评价指标 以术中医生休息时间短、松动滑脱病例少，病人术毕时臂部、腿部不适感弱，术后1 h 病人手臂部、腿部不适感弱，恢复体位发生低血压病例少为最佳体位摆放姿势。①术中医生休息时间：因护理体位的区别，医生难以持续保持手术操作姿势，需间歇性休息而后继续完成手术，由护士记录累计的休息时间。②医生询问病人术中肢体酸麻感觉，分为不适感强烈和轻微不适感两类结果。③手术人员观察术中病人体位固定措施失效情况，并记录。④护士测量病人体位改变前后血压，收缩压下降20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压下降10 mmHg 判定为发生体位性低血压。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件包对数据进行统计学分析。计量资料采用方差分析检验，计数资料采用确切概率法。

2 结果（见表1～表3）

表1 不同护理体位下术中医生休息时间比较（±s） 单位：min

表1 不同护理体位下术中医生休息时间比较（±s） 单位：min

①与改进后的仰卧分腿位比较，P<0.05。

组别仰卧位低截石位常规仰卧分腿位改进后的仰卧分腿位术中手术医生休息时间46.05±3.05①9.80±2.26 38.50±2.06①8.10±1.41例数20 20 20 20

表2 不同护理体位病人术中手臂部、腿部感觉及术中松动滑脱情况比较 单位：例

表3 不同护理体位术后病人1 h臂部、腿部感觉恢复情况及术后低血压发生情况比较 单位：例

3 讨论

腔镜甲状腺手术在临床的应用日益广泛，与手术的疗效和安全性相关的多种因素，如腔镜入路方式、手术器械设备的改良、并发症的防治等方面已有大量的研究和报道，本研究主要着眼于护理在手术中的关键作用，多方面探讨了经胸乳入路腔镜甲状腺手术中正确的护理体位在保障手术顺利开展中的重要作用。

本研究结果显示，仰卧体位下医生术中休息时间最长，病人易产生手臂部强烈不适感，易发生松动滑脱事件。低截石位虽然便于医生操作，术中休息时间较短，但对病人腿部影响较大，易出现强烈不适感，从而导致松动滑脱事件发生概率升高，松动滑脱率较低可能是和医生休息时间短有关。常规仰卧分腿位医生术中休息虽然较长，但病人手臂部、腿部较为舒服，强烈不适感发生率较低，且松动滑脱事件发生概率降低。在改进后的仰卧分腿位下，不仅医生术中休息时间短，而且病人手臂部、腿部均较为舒适，仅有15%的病人出现强烈不适，且无松动滑脱事件发生，提高了手术安全性和医患术中舒适度。研究显示，低截石位有利于手术医生操作，但会导致病人下肢深静脉血栓形成、神经损伤[10⁃11]、压疮形成、低体温的发生，截石位是最容易导致并发症的手术体位[12]。手术结束复位时，需双下肢单独、缓慢放下，并告知麻醉医生，有效防止因回心血量减少引起低血压。采用常规仰卧分腿位，此体位由于操作位置高，分开角度小，医生无法进行操作，若分开角度>60°，会致使病人会阴部组织过度牵拉。若分开角度小，医生操作有难度，术中手术医生疲劳需休息，导致手术时间延长。由于手术过程中无法通过改变手术病人体位而缓解局部组织压力，因此是压疮发生的高危人群[13]。这些不利的情况在改进后的仰卧分腿位得到了极大的纠正和改善，体现了其良好的应用前景。

本研究主要对手术护理环节进行了有益的探索，随着护理理论研究的深入和技能创新的发展，如预测评分系统[14]和品管圈质量管理工具[15]在临床的应用，护理工作在医疗活动中的作用也必将逐步提升，为临床和病人提供更好的服务，实现病人安全的目标[16]。